行政许可申请书和建设项目选址意见书申请表.docVIP

PAGE PAGE 6 附件 行政许可申请书 编号： （行政许可法定实施机关）： 我（单位）现向（行政许可法定实施机关）申请 行政许可，并提交如下申请材料： 申请人承诺：以上提交材料真实合法有效。 请依法审查并予以批准。 申请人签字（盖章） 　　年　　月　　日 行政许可申请人名称/姓名： 职务： 委托代理人姓名： 联系方式： 法定代表人/身份证号码： 工作单位： 电话： 住址/地址： 邮编： 电子邮箱： 建设项目选址意见书申请表 申请单位 名称 邮政编码 申 请 单 位 盖 章 年 月 日 地址 报件联系人 联系电话 手机号码 E-mail地址 建设项目概况 项目名称 项目类型 国家发改委审批[ ] 国家发改委核准[ ] 省发改委审批[ ] 省发改委核准[ ] 发改部门 文件及文号 投资项目统一项目代码 工程性质(A) （打“√”选择） □ 居住用地 □公用设施用地( 行政办公、商业金融、文化娱乐、体育、医疗卫生、教育科研设计、文化古迹、其它) 工业用地 □仓储用地 □对外交通用地（道路、公路、港口、机场） 道路广场用地（道路、广场、社会停车场库） □市政公用设施用地 □绿地 □ 特殊用地 □ 水域和其它用地 交通(B) [ ]公路 [ ]桥梁 [ ]铁路(场站) [ ]其它（ ） 长度 KM [ ]宽度 [ ]其它 市政管线(B) [ ]电力 [ ]电讯 [ ]燃气 [ ]供热 [ ]给水 [ ]排水 [ ]其它（ ） 长度 KM [ ]管径 [ ]其它 根据项目概况分别填写建设项目基本情况A与B表， 申请方承诺：一、本单位（人）对本申请表以及建设项目选址事项办理指南所告知的事项均已知悉并理解。 二、本申请表及随本表附送的材料均真实、有效，符合建设项目实际情况。如隐瞒有关情况或者提供的材料与实际不符，由本单位（人）承担相应的法律责任。 申请人签名（章）： 河 建建设项目基本情况（A1） 项目名称 建设项目选址意向 拟选地址 用地面积 公顷 建设规模 用地范围 东至 南至 西至 北至 项目建设基本情况 主要内容包括项目建设源由，用地现状与建设规模，供水与能源的需求量，采取的运输方式与运输量，以及废水、废气、废渣的排放方式和排放量。 注：此表由申报单位填写 建建设项目基本情况（A2） 项目建设基本情况 建设项目与城市规划布局的协调情况 建设项目与城市交通、通讯、能源、市政公用设施规划的衔接和协调情况 建设项目的配套生活设施与城市居住及公共设施规划的衔接和协调情况 建设项目对城市环境的影响及与城市环境保护规划的衔接和协调情况 建设项目与城市防灾规划的衔接和协调情况 建设项目与在城市风景名胜区、文物古迹保护规划的衔接和协调情况 其它 注：此表由申报单位填写 建设项目基本情况（B） 项目名称 建设项目选址意向 线路所经市、县 线路概况 线路长度（KM） 当地规划行政主管部门 审核意见 项目建设基本情况 主要内容包括项目建设源由，线路路径概况，及自身建设控制要求。 注：此表由申报单位填写 建设项目所在地市（县）城乡规划行政主管部门初审意见 （公 章） 年 月 日 申 报 资 料 申 报 材 料 文 件 类 型 份数 □　行政许可申请书和建设项目选址意见书申请表 原件 2 □　批准类建设项目的项目建议书批准文件或者核准类建设项目拟报批的项目申请报告及核准部门支持性文件 复印件 2 □　标出项目拟选用地位置的城市（乡）总体规划用地布局图或相关专项规划和项目所在设区市（或省直管县、扩权县）自然资源和规划主管部门出具初审