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土工膜防渗体单元工程施工质量验收评定表 单位工程名称 单元工程量 分部工程名称 施工单位 单元工程名称、部位 施工日期 年 月 日-- 年 月 日 项次 工序名称（或编号） 工序质量验收评定等级 1 下垫层和支持层 2 土工膜备料 3 △土工膜铺设 4 土工膜与刚性建筑物或周边连接处理 5 上垫层 6 防护层 施工 单位 自评 意见 各工序施工质量全部合格，其中优良工序占____%，且主要工序达到________等级，各项报验资料________SL 631—2012 的要求。 单元工程质量等级评定为：________ 。 （签字，加盖公章） 年 月 日 监理 单位 复核 意见 经抽查并查验相关检验报告和检验资料，各工序施工质量全部合格，其中优良工序占____%，且主要工序达到________等级，各项报验资料________ SL 631—2012的要求。 单元工程质量等级评定为：________ 。 （签字，加盖公章） 年 月 日 注：本表所填“单元工程量”不作为施工单位工程量结算计量的依据。