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土工膜备料工序施工质量验收评定表 单位工程名称 工序名称 分部工程名称 施工单位 单元工程名称、部位 施工日期 年 月 日～ 年 月 日 项次 检验项目 质量标准 检查（测）记录 合格数 合格率 主控项目 1 土工膜的性能指标 土工膜的物理性能指标、力学性能指标、水力学指标，以及耐久性指标应符合设计要求 一般项目 1 土工膜的外观质量 无疵点、破洞等，符合国家标准 施工 单位 自评 意见 主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率＿＿%，且不合格点不集中分布。 工序质量等级评定为： (签字，加盖公章） 年 月 日 监理 单位 复核 意见 经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率＿＿%，且不合格点不集中分布。 工序质量等级评定为： (签字，加盖公章） 年 月 日