脑动脉狭窄的筛查及治疗策略.ppt

脑动脉狭窄的筛查及治疗策略;主要内容;背景;年卒中危险度;;TOAST卒中亚型分类方案;颈动脉系统： ;Angiogram - Embolism – Infarction ;LA源性病因诊断标准;LA性病因诊断;颅内外大动脉狭窄的发生部位（171例DSA确定的脑动脉狭窄的总结）; ;大脑中动脉狭窄;椎动脉狭窄致脑干梗死;基底动脉狭窄致脑干梗死;脑动脉狭窄的诊断流程;临床表现-1;临床旁证： 病史中有导致全身血压下降的佐证 病史中有腹泻、呕吐、大汗导致脱水的佐证 手术史 由坐位或卧位变为直立位时起病 ;血管查体-2;;;颈部血管杂音;;;;;脑结构检查;分水岭梗死;;血管超声及影像学检查-3;US：颈动脉双功能超声利用频谱多普勒、彩色血流、B超（灰度等 级）评估从主动脉弓起始部位到入颅前的颈动脉。 频谱多普勒分析血流速度。 彩色编码和能量多 普勒成像有助于颈动脉扭曲患者狭窄程度的判断，也可检查???全闭塞和血管钙化的残余血流， 但无法获取频谱角度校正的血流速度 B型超声可为更加聚焦的多普勒检查提供狭窄位点，直接评估横断面狭窄、并提供与卒中相关的斑 块形态的信息，包括表面不规则、溃疡、无回声。 B型超声也可以用来测量内-中膜厚度，内-中 膜厚度可能是全身动脉粥样硬化和心血管危险。;;正 常 颈 内 动 脉;ICA均质、强 回 声 斑 块 ;颈动脉球部扁平斑块 不均质;CCA规则、扁平型、等回声;ICA 狭 窄;TCD检测的血管及部位;; 节段性血狭窄流速度异常 狭窄近段流速正常或下降，血管阻力增加（PI↑） 狭窄段流速增加， 远段流速下降 频谱形态异常 频窗消失；涡流或湍流 声频异常： 粗糙，血管杂音 ;不同程度的脑动脉狭窄频谱 TCD; 颅内动脉狭窄的血流速度的诊断标准（>40y);Case 1 BA狭窄;Case 2 MCA 狭窄;US: 评估颈动脉狭窄部位、程度、斑块性质 TCD：侧支循环开放程度 前交通动脉的开放 后交通动脉的开放 颅内外循环的开放 软脑膜动脉的代偿 前后循环的代偿;男性，62岁， 突发言语不 能及右肢偏瘫;;磁共振血管成像（ MRA）;LVA 内径：2.5mm RVA内径：3.2mm;;Case4 基底动脉狭窄致脑干梗死;CT血管成像（CT A）;CTA可以进行纵向颈动脉显 像，并同时评估颅内血管。 观察主动脉弓或高位分叉部位的病理学，对次 全闭塞和完全闭塞的鉴别较可靠 可以对有心 律失常、瓣膜性心脏病、心肌病的患者进行评 估。 因为CTA依靠狭窄血管腔的造影剂充盈 判断狭窄，故不易受湍流和动脉过度扭曲的影响。 CTA对钙化非常敏感，但在评估斑块的易 损性方面，较颈动脉双功能超声和MRA差。 与颈动脉双功能超声相比，CTA对重度病变的特异性更高。CTA较增强MRA可靠性低，CTA诊断70%以上颈动脉狭窄的敏感度和特异度分别为85%～95%和93%～98% 缺点是有离子辐射，及使用有潜在肾毒性的造影剂。;脑血管造影（DSA）;颅内外大动脉狭窄的发生部位;大脑中动脉狭窄;;脑动脉狭窄的治疗;内科治疗-1;药物治疗-2;阿司匹林;双嘧达莫;噻氯匹定类药物;抗血小板治疗失败;华法林;药物治疗-3;ACEI--ARB;颈动脉内膜切除术（CEA）;CEA适应证： AHA指南建议： 有症状性颈动脉狭窄患者，如围手术期卒中或死亡风险＜6%，狭窄程度为50%～99%时施行CEA 对于无症状者，如围手术期卒中或死亡风险＜3%，狭窄程度在60%～99%的患者行CEA CEA适用于40～75岁且至少有5年预期寿命的患者;CEA禁忌证 ： 1998年AHA专家小组一致建议， 当无症状性颈动脉狭窄患者围手术期卒中或死亡的预期风险＞3%，症状性颈动脉狭窄患者＞6%，且再次行CEA的风险＞10%时，应使用阿司匹林和危险因素控制代替CEA;CEA的并发症;颈动脉支架成形术（CAS）;CAS的随机试验结果;CAS适应证;CAS并发症;CAS禁忌证; 临床决策;单纯药物治疗应该给予那些手术风险性 大于获益的患者，这部分患者包括药物治疗低风险的患者 症状性狭窄＜50％； 无症状性狭 窄＜60％） 一些手术相关的卒中或死亡高风险的患者 血管重建术(指南推荐) 症状性狭窄≥50％及无症状性狭窄≥60％的 患者 可接受的手术风险性为症状性狭窄＜6％ 无症状性狭窄＜3％;欢迎与我联系：;#r%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgS