食品经营许可证延续申请书.doc

PAGE \* Arabic 6 NO：　　　　　　 《食品经营许可证》延续申请书 申请者名称：双鸭山市尖山区XXX大酒店（与营业执照上的名称一致） 申请日期： 年 月 日 敬告 1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。 2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。 3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。 4、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。 5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。 6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。 填报说明 请在填写前认真阅读填写说明，严格按照要求填写。 本申请书由申请人填写。可用钢笔或签字笔填写或打印，字迹清晰、工整，不得有涂改现象。 “原核准内容”栏严格按照原食品经营许可的内容填写。 在对应分类及备注栏勾选相应的项目。 食品经营者基本信息按实际情况填写，布局流程、设施设备等内容变化情况如实填报，如有变化的，另附变化情况说明材料。 如因内容过多，表内无法填写，可后续页。  附申报资料 资料名称 《食品经营许可证》延续申请书； 《食品经营许可证》正本、副本； 与延续食品经营许可事项有关的其他材料 《食品经营许可证》延续申请表 原 核 准 内 容 许可证编号 JY2230500000**** 社会信用代码（身份证号码）A3AYY1W5R（与原营业执照上的社会信用代码一致） 经营者名称 双鸭山市尖山区XXX大酒店（与营业执照上的名称一致） 住 所 黑龙江省双鸭山市尖山区新兴大街215号（与营业执照上的经营场所一致） 经营场所 黑龙江省双鸭山市尖山区新兴大街215号（与营业执照上的经营场所一致） 仓库地址(如有) 黑龙江省双鸭山市尖山区新兴大街215号（与营业执照上的经营场所一致） 主体业态 （按实际在□内打√） □食品销售经营者 □餐饮服务经营者 □单位食堂 备注： 1.是否含网络经营：□是，□否；如开展网络经营，请填写：网站地址 ，并上传网站截图。 2.中央厨房：□有，□无； 3.集体用餐配送单位：□是，□否； 4.利用自动售货设备从事食品销售：□是，□否； 5.如主体业态为单位食堂，是否为职业学校、普通中等学校、小学、特殊教育学校、托幼机构：□是，□否。 经营项目 （按实际在□内打√） 1. □预包装食品销售 □预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售 □预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售 2. □散装食品销售 □散装食品（含冷藏冷冻食品）销售 □散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售 □散装食品（含熟食）销售 □散装食品（不含熟食）销售 3. □特殊食品销售 □保健食品销售 □特殊医学用途配方食品销售 □婴幼儿配方乳粉销售 □其他婴幼儿配方食品销售 4. □其他类食品销售 5. □热食类食品制售 6. □冷食类食品制售 □冷食类食品制售（含肉类冷食） □冷食类食品制售（不含肉类冷食） 7. □生食类食品制售 8. □糕点类食品制售 □含裱花糕点 □不含裱花糕点 9. □自制饮品制售 □自制饮品制售（含自酿酒制售） □自制饮品制售（不含自酿酒制售） □自制饮品制售现制现售生鲜乳制品 10. □其他类食品制售 11. □甜品站 有效期至 年 月 日 发证机关 双鸭山市食品药品监督管理局 网络经营 □是 □否 实体门店 □是 □否 网络配送 □自建 □第三方 第三方配送公司名称 食品 经营 者 基本信息 经济性质 □企业 □个体工商户 □农民专业合作社 □其它 申请副本数（份） 职工人数（人） 应体检人数（人） 邮政编码 E-mail 布局流程、设施设备等内容有无变化 □无 □有（另附变化情况说明材料） 延续信息 许可证延续期限 年 月 保证申明 申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 本申请只涉及延续许可，除所附变化情况说明材料里提及的内容外其他内容未发生变化。 申请人签字（盖章）： 指定代表或委托代理人签字： 年 月 日 年 月 日 法定代表人（负责人）情况登记表 姓 名 高** 性　　别 男 民　　族 汉 职　　务