第四部分饮茶及饮料情况.doc

PAGE 20 国家重点研发计划 西南区域自然人群队列项目 个人问卷调查表 备注： 1、全部问卷填写过程中，出现调查对象拒答或者回答不清楚不知道，调查员填写“#”即可。（因为pad填写过程中是看不到位数的，所以让公司设置只要写一个#号问卷就可以继续下去）。 2、没有注明多选全为单选。 蓝色字体为系统设置，不予填写说明中显示。 调查对象姓名： 个人电话：_______________________ 家庭地址：__________县（市/区）_________乡镇（街道）_________村（居委会） ___ __ ___（详细地址） 县（市或区）行政区划代码：□□□□□□ 乡镇（街道）编码：□ 村（居委会）编码：□□ 个人编码：□□□□TO张晓丽加一个选项： TO张晓丽增加一个选项： ①三个信息（姓名、手机号、家庭现住址）设置成暂时不填也可以跳转（加一个选项“稍后填写”，若暂时不填，需在此选项处打勾）。 ②这三个信息有空项也可以上传。 ③之后这三个信息批量上传到系统，通过匹配实现信息的填补。 待解决：张晓丽：问卷未完成退出提示“问卷未完成是否确认退出”可选“是 否”，问卷条灰色字体标注“未完成“ 调查员签名：__________________ 日期：___________年______月______日 西南区域自然人群队列项目办 分流题目 队列类型 □A普通成人队列 □B高原藏族队列 □C高原汉族队列 □D云南少数民族队列 □E贵州少数民族队列 说明：选择A跳转为基础问卷，选择B在基础问卷基础上增加了AH、EH和HH问题，选择C在基础问卷上增加了AH、EH和HN问题，选择D在基础问卷上增加HM问题，选择E在基础问卷上增加了HG问题。 第一部分 一般情况 A1 性别 □ 男 □ 女 A2 民族（电子问卷里面设置7个民族） □ 汉族 □ 侗族 □ 布依族 □ 彝族 □ 苗族 □ 白族 □ 藏族 A2填表说明：只纳入以上7个民族，其他不予纳入。 A3 身份证号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ A3填表说明：必须填入身份证号码并将身份证和户口本拍照上传。质控：设置位数范围15-18位；系统将身份证号中出生年份控制为1939-1988年（30-79岁）。 AH 您在高原地区居住了多少年？ □□年 AH填表说明：大于半年不足1年算1年。质控：1到当前年龄。 A4 您目前的户口状态是 □ 农业户口 □ 非农业户口 □ 统一居民户口 □ 没有户口 A4填表说明：统一居民户口是指部分地区取消了农业户口和非农业户口，将其统一称为居民户口。 A5 您目前的婚姻状态是 □ 已婚/同居 □ 丧偶 □ 分居/离异 □ 从未结婚 A5填表说明： 已婚：有配偶的在婚状态。 同居：没有婚姻关系，与他人同居。 离异：与配偶离婚后未再婚。 分居：目前有配偶，因感情破裂与配偶分开居住。 从未结婚：从未结过婚。 A6 您所接受的最高教育程度是 □未正规上过学 □初中 □大专 □小学 □高中(包括中专/技校) □大学(包括研究生) A6填表说明：按以完成的最高的学历计算，如高中没有毕业就外出务工者算作“初中毕业”。 A7 您的职业类型是 □ 农林牧渔劳动者 □ 工人□ 行政及管理人员□专业技术人员(医生、教师、科技人员)□销售及服务工作人员 □ 离/退休□ 家务□ 私营业主□待业/下岗 □其它或不易分类者 A7填表说明：双重职业仅填主要职业，“学生”算作“专业技术人员”。离退休人员填写离/退休而非以前职业类型。 A8 A8a您是否参加以下医疗保险 A8a1城镇职工基本医疗保险（包含全公费医疗保险） □ 是 □ 否 A8a2 城镇居民基本医疗保险 □ 是 □ 否 A8a3 新型农村合作医疗 □ 是 □ 否 A8a4 城乡居民基本医疗保险 □ 是 □ 否 A8b 您是否购买了商业医疗保险 □ 是 □ 否 A8填表说明： 城镇职工基本医疗保险：用人单位及其职工都要参加基本医疗保险形式（包括城镇各类企业、机关、事业单位、社会团体、 民办非企业单位）。 城镇居民基本医疗保险：针对城镇中未就业、无业、退休但未享受退休人员保险待遇的人员。 新型农村合作医疗：主要