偏头痛诊断于生元.ppt

偏头痛的诊断与鉴别诊断 解放军总医院神经内科 于生元 偏头痛的诊断 主要依据临床表现,主要是头痛的部位,性质,程度,持续时间,伴随症状,先兆表现和活动的影响 头痛日记很重要 排除继发性头痛和其他类型原发性头痛 EEG,TCD不推荐为常规诊断检查 病史是诊断偏头痛的关键 病史最重要: 原发性头痛没有客观检查 患者日记有助于了解发作规律,帮助诊断 不排除有不同的头痛类型 分别记录不同头痛 儿童的偏头痛与紧张型头痛的差别没有成人明显 前提是需要紧急处理的情况已排除 病史的关键问题 时间 起病,频率,持续时间 特点 部位,程度,性质 原因 易感,促发,加重,缓解 家族史 反应 发作时的活动及其限制 药物 发作间期 感觉,担心 头痛患者的体检 体检对患者是种保证 注意查眼底 推荐查血压 注意查头颈肌压痛 查下颌和咀嚼活动 查脑膜刺激征 头痛疾患的国际分类（第二版） ICHD-2将头痛疾患分成3部分：（1）原发性头痛；（2）继发性头痛；(3)颅神经痛、中枢和原发性颜面痛及其他头痛 每一种原发性头痛可视为一种独立的疾病，而继发性头痛一般只是某种疾病的一种症状。 如果某类头痛的首次发作与另一种可能引起头痛的疾病在时间上存在密切关系，该头痛即为继发性头痛，ICHD-2称该头痛为“缘于”该种疾病的头痛。 头痛疾患的国际分类（第二版） ICHD－2采用逐级分类法：第一级为头痛类型（type），3部分头痛共分14种类型；第二级为某种头痛类型下的亚型（subtype）；每一亚型仍可继续细分，最多可达4个层级，使用4位数字进行编码。 在应用时可根据需要决定诊断的精细程度，除了头痛专科和科研目的外，一般临床诊断1－2级就可以了。 头痛疾患的国际分类（第二版） 头痛诊断流程 丁，男性，27岁，主因头痛4天于2008年4月６日入院。 患者于2008年4月3日出现鼻塞，乏力，头痛，伴恶心、头晕、左眼视物模糊，以头顶胀痛为主，偶尔有视物旋转，无呕吐及肢体无力等不适感，口服“感冒冲剂、感冒通”等药后感冒症状好转，仍有发作性头痛，以左侧为著，VAS：8~9。起床后头痛加重，特别是活动后更明显。 入院查体：左眼视力粗测减退，左侧视乳头边界欠清，左侧面部痛温觉减退，左耳听力减退，Rinne试验ACBC，Weber试验偏右。腱反射对称存在，病理征及脑膜刺激征阴性。 颅脑MRI 腰穿脑压280mmH2O，细胞总数42×106/L，白细胞12×106/L，生化、免疫检查均正常 复查压力210mmH2O，细胞总数130×106/L，白细胞10×106/L，生化正常 血沉、CRP、风湿系列检查均正常 颈、胸椎核磁平扫+增强未见异常。 颅脑MRI增强未见异常。 颅脑MRA示右侧大脑中动脉远端分支显示较左侧少。 颈动脉、椎动脉超声未见明显异常， 脑电图示轻度不对称脑电图、肌电图正常， VEP：左眼P100波振幅低于右眼，听诱发检查正常。乳酸、丙酮酸运动试验：运动前乳酸3.02mmol/l（4.23）、丙酮酸2.69md/dl（2.89）运动后无明显变化。 　　　4月7日早晨起感左下肢发麻，阵发性抽搐，下午行MRI检查时出现左下肢抽搐几次后，四肢发紧，呼吸困难，随即意识不清，持续约20分钟后意识转清，感发作性头痛，四肢无力，不能活动，脐以下检查时无感觉，无二便失禁及舌咬伤，其后约1小时右侧肢体感觉及力量逐渐好转。 病例二 女性，４7岁，会计。反复右侧头痛１5年。 前几年只是偶尔出现，最近因为工作紧张，３个月内几乎每天均有头痛，为全头轻度胀痛，其中有三次明显的头痛发作，右颞部胀痛明显，剧烈时为搏动样疼痛，且伴有恶心、呕吐。工作劳累、睡眠不足时易出现头痛。平时头痛程度不很重，仍可坚持工作。 紧张型头痛分型 发作性紧张型头痛诊断标准 慢性紧张型头痛诊断标准 ICHD-2诊断标准的应用原则 头痛的发作形式随着时间推移可有改变。头痛诊断主要依据的是当前或一年内的头痛表现，如是为了遗传研究或其他目的，可追溯有生以来所有的头痛情况。 原发性头痛的诊断主要根据临床症状，然而不是每次头痛发作都能（或必需）作出评价和诊断。尽量要求病人描述典型、未经治疗的头痛发作，但是在计算头痛频率时，需算上那些欠典型的发作。建议患者纪录头痛日记，记录每次头痛的时间及重要特征，这样不仅可以精确的计算头痛频率，还有助于分辨头痛类型。 ICHD-2诊断标准的应用原则 有时对照某类头痛的诊断标准只差一项，但又不符合其他头痛的诊断标准，这时可诊断为可能的某类头痛，如可能的偏头痛（1.6）。 如果病人同时符合两种以上头痛疾患的诊断标准，应根据病史资料结合诊断标准判断诊断的正确性和重要性。同一位病人身上可以并存一种以上的头痛疾患，此时应分别给出诊断，并按重要性依次排列。如可以作出下面的诊断：药物滥用性头痛（8