中国民用航空私用驾驶员体格检查表（2019 年试行版）.pdf

中国民用航空私用驾驶员体格检查表 （2019年试行版） 一、基本信息 （请申请人认真填写并核对本部分信息,其将作为申请体检合格证的基本信息） 1您是否持有民用航空人员体检合格证： 2 国籍： □现无，首次申请 □有，再次申请 3姓名： 4性别：男□ 女□ 近期免冠正面 5身份证号码： 6出生日期： 年 月 日 1寸照片 7电子信箱： 8手机号码： 9通信地址： 10邮政编码： 11请逐项回答下列问题，以打 “√”的形式选择 “有”或 “无”。 (1) 精神障碍病史或家族史 有□ 无□ (15) 泌尿系结石或血尿 有□ 无□ (2) 昏迷或晕倒史 有□ 无□ (16) 脊柱四肢关节疼痛 有□ 无□ (3) 癫痫或抽搐 有□ 无□ (17) 手术或骨关节损伤史 有□ 无□ (4) 失眠、头痛、头晕 有□ 无□ (18) 气胸史 有□ 无□ (5) 头颅外伤史 有□ 无□ (19) 妊娠或妇产科疾病 （女性） 有□ 无□ (6) 物质依赖或滥用 有□ 无□ (20) 听力下降、耳鸣或压耳 有□ 无□ (7) 心前区不适或心脏病 有□ 无□ (21) 晕机 有□ 无□ (8) 高血压或低血压 有□ 无□ (22) 眼部疾病 有□ 无□ (9) 哮喘或肺脏疾病 有□ 无□ (23) 近视手术史 有□ 无□ (10) 胃肠疾病 有□ 无□ (24) 配戴眼镜 有□ 无□ (11) 糖尿病 有□ 无□ (25) 使用角膜塑形镜 有□ 无□ (12) 过敏性疾病 有□ 无□ (26) 目前使用药物 有□ 无□ (13) 传染病 有□ 无□ (27) 曾使用毒品或国家规定管制类药品 有□ 无□ (14) 胆道结石或胆囊炎 有□ 无□ (28) 近一年住院诊疗 有□ 无□ 本人承诺: 本人承诺本次申请所提供的证件、病史及全部体检资料准确、真实、有效；未弄虚作假，未冒名顶替。 如有违规或违法行为，自愿承担一切责任和由此造成的一切后果。 签字： 日期： 2019 年 月 日 MED Form-Ⅱ-2019-1/3 共3页 二、体格检查 （本部分由三甲级医疗机构医生工整填写） 医疗机构名称： 医疗机构地址： 省 市 医院 联系方式： 12病史 （如有门诊、住院诊疗或手术史，请提供相关病历或医学资料） 13身高 cm 14体重