一例胆总管结石并发急性胆囊炎患者的药学监护病例分析.ppt

一例胆总管结石并发急性胆囊炎患者的药学监护 带教药师：邓娇 侯冠昕 带教医生：王珍 汇报者：王培香 概念 包括肝总管在内的整个肝外胆管结石。胆总管结石多位于胆总管的中下段。但随着结石增多、增大和胆总管扩张、结石堆积或上下移动，常累及肝总管。 表现 反复发作性剑突下或右上腹绞痛，伴恶心呕吐、发冷发热和黄疸等症状。结石阻塞继发胆道感染：夏科三联征（阵发性上腹部绞痛，寒战发热和黄疸三者并存。 分类 原发性胆总管结石可在胆总管中形成，或原发于肝内胆管的结石下降落入胆总管。继发性胆总管结石指原发于胆囊内的结石通过胆囊管下降到胆总管。 疾病简介 治疗 1.经内镜Oddi括约肌切开术(EST)或经内镜乳头切开(EPT)适于数量较少和直径较小的胆总管下段结石。 2.开腹胆总管探查取石 病情简介 胆囊结石并急性胆囊炎； 胆囊窝周围限局性腹膜炎； 胆总管结石；脂肪肝； 血分示：白细胞21.5×109/L↑，中性粒细胞百分比90.6%↑ 生化示：谷丙转氨酶14U/L，谷草转氨酶15U/L，总胆红素27.9umol/L ↑ ，淀粉酶13U/L，脂肪酶15.5U/L 患者于2013-08-17凌晨无明显诱因出现上腹部持续性胀痛，伴后背痛，恶心、呕吐，呕吐物为不含血的胃内容物，发热、无寒战，口服中药治疗疼痛可略减轻，但仍反复，未诊治；2天前上述症状加重，于诊所静滴抗生素及胃药后不见好转。2013-08-21就诊于“盛京医院” 静滴抗生素及胃药后无好转，现为行进一步诊治收住内窥镜科。患者目前精神差，乏力，食欲差，睡眠差，尿色黄，3天未排大便。 既往史 1.胆总管结石 2.胆囊结石 3.急性胆囊炎 4.限局性腹膜炎 病情 盛京医院检查 入院诊断 “高血压”病史3年，“食管裂孔疝”病史10年，有反酸。 患者女性，77岁。2013-08-21入院。 入院第2天 行EST小切开，应用取石球囊清理胆道，拖出泥沙结石。留置鼻胆管于右肝内胆管。 治疗目的 药物 用法 营养支持 10%葡萄糖注射液500ml 复方氨基酸注射液250ml 丙氨酰谷氨酰胺注射液10g 维生素C注射液2.5g 氯化钾注射液20ml 静脉续滴 补液 转化糖电解质注射液500ml 静脉续滴 抗感染 0.9%氯化钠注射液 100ml+美罗培南粉针 1g 静脉输液 1/8小时 抑酸 0.9%氯化钠注射液100ml+泮托拉唑钠粉针80mg 静脉续滴 1/日 抑酶 5%葡萄糖注射液250ml+注射用生长抑素3mg 静脉续滴 1/12h 控制全身炎症反应 0.9%氯化钠注射液 100ml+血必净注射液 50ml 静脉续滴 止血 蛇毒血凝酶注射液1U 蛇毒血凝酶注射液1U 静脉注射（短效） 肌肉注射（长效） 用药方案 30ml/kg 根据体重、心衰情况调整 1800—2000ml 补水溶性维生素C 见尿补钾（每日尿量700ml，每小时30ml） 速度：静脉补钾的速度以20—40mmol/h为宜，不能超过50—60mmol/h 液体量 补维生素、补钾 脂肪乳？ 营养支持 葡萄糖、氨基酸、维生素、氯化钾 营养支持 营养支持 丙氨酰谷氨酰胺注射液 谷氨酰胺制剂有保护肠道黏膜屏障作用 防止肠内细菌移位引起感染 是一种高浓度溶液,不可直接输注。在输注前,可与配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的输液相混合,然后与载体溶液一起输注。1体积的本品应与至少5体积的载体溶液混合(例如100 mL本品应加入500 mL载体溶液),混合液中本品的最大浓度不能超过3.5%。 抗感染 《急性胆道系统感染的诊断和治疗指南（2011版）》 入科前患者于“盛京医院” 化验血细胞分析示： 白细胞21.5×109/L↑ 中性粒细胞百分比90.6%↑ 入科时化验血细胞分析示： 白细胞19.3×109/L↑ 中性粒细胞百分比89.2%↑ 限局性腹膜炎 抗感染 《急性胆道系统感染的诊断和治疗指南（2011版）》 抗感染 8.22 8.23 8.24 8.25 8.26 8.27 8.28 入科时 生化示：血清白蛋白34.5g/L↓ 抗感染 换用0.9%氯化钠注射液100ml+头孢哌酮钠舒巴坦钠粉针3g 静脉续滴 1/12小时 8.29 8.29 抗感染—过敏 脸发胀、咳嗽、胳膊及腿部出现红疹、胃不舒服但无呼吸困难 （头孢哌酮钠舒巴坦钠过敏） 治疗目的 药物 用法 抗过敏 地塞米松磷酸钠注射液5mg 10%葡萄糖注射液500ml+维生素C注射液5g 静脉注射 静脉续滴 抗感染—过敏 轻度 不需处理，嘱咐病人多喝水，注意休息 药物处理，主要为抗过敏（抗组胺药—苯海拉明，糖皮质激素—地塞米松） 中度 重度 重度：扩容、升压、抗过敏（药物—肾上腺素1mg 肌注 无效 5分钟后加倍 2mg 4mg 8mg到有效 最多可以打到15mg ）