药剂科业务学习-质子泵抑制剂PPIs的合理应用.ppt

二、药理作用 1. 抑制胃酸 服药一周均可抑制24h胃酸量的90% 与其他药物抑酸能力的比较 抗酸药：胃内PH大于4时间仅为4小时 H2受体拮抗剂：胃内PH大于4时间为8小时 质子泵抑制剂：胃内PH大于4时间为18小时 2. 抗幽门螺杆菌（HP）作用 直接杀菌作用 通过提高胃内PH而抑制HP的尿素酶分泌，破坏了细菌的生长环境 提高胃内抗生素浓度 3.保护胃黏膜 逆转HP抑制细胞生长的作用 直接和中性粒细胞结合，抑制其释放氧自由基产物 兰索拉唑可以增加胃粘膜二氧化碳的排泌作用 三、PPI的作用特点 为前体药，在酸性环境中活化 作用靶位呈高度选择性：壁细胞 对分泌膜上的活性质子泵产生不可逆抑制(雷贝拉唑除外) 初期药效逐渐增强，停药后效应仍持续数天 PPIs的活性必须官能团：吡啶环、亚磺酰基和苯并咪唑环 PPI的分类 第一代PPIs 优点：第一代PPIs因为经济，费用低，目前已广泛应用于临床 缺点：起效缓慢、生物利用度低、半衰期短效果不持久，夜间酸突破、不稳定性，药物的相互作用及疗效的个体差异等 第二代PPIs 抑酸作用起效快 半衰期相对较长（艾普拉唑半衰期为3.0-4.04小时，为所有PPI中最长） 个体差异小，药物相互作用小 埃索美拉唑镁：迄今控制胃酸的最强的质子泵抑制剂药物 PPIs的作用强弱体现为抑酸持续时间而不是瞬间抑酸强度 PPIs的稳定性 PPIs总体理化性质不稳定 对光、热、湿敏感 稳定性受环境pH影响 在碱性环境中相对稳定 在酸性环境中活化并迅速降解 注射剂的溶媒选用 奥美拉唑注射液：0.9%NS 100mL 泮托拉唑注射液：0.9%NS 100~250mL 兰索拉唑：0.9%NS 100mL PPIs对“活性泵”结合能力强，质子泵更新在夜间活跃，加上早晨是壁细胞兴 奋期，产生大量“活性泵”，因此PPIs早餐前用药抑酸作用最强 PPIs的药物相互作用 抑制胃酸分泌使胃内PH值发生改变，影响其他药物吸收 伊曲康唑、酮康唑：只有在上消化道的酸性环境中才能吸收 铁剂：以亚铁离子形式在十二指肠及空肠近端吸收，胃酸有助于铁吸收，PH升高，铁吸收减少 地高辛：降低胃液酸度, 可能减少地高辛水解，增加其吸收，加重地高辛中毒的危险 硫酸阿扎那韦：PPIs的胃酸抑制作用能够降低阿扎那韦的溶解度，使血药浓度下降 通过CYP450产生的相互作用 影响经CYP450代谢的其他药物 其他CYP450酶解底物：延长地西泮、华法林和苯妥英的清除，合用时应给予监测，必要时降低给药剂量。 氯吡格雷(前药) CYP2C19 活性代谢物 对于消化道溃疡、出血患者 不建议氯吡格雷替代阿司匹林治疗，建议阿司匹林联合PPIs 必须使用氯吡格雷时,联用对CYP2C19 影响小的PPIs，如雷贝拉唑或泮托拉唑 改用H2受体阻滞剂雷尼替丁、法莫替丁，但不能选用西咪替丁 PPIs常见不良反应 PPIs的使用疗程 口服制剂 胃、十二指肠溃疡：2~4周 反流性食管炎、卓-艾综合征：6~8周 注射剂 能用口服的不使用注射用PPIs 使用注射用PPIs后，症状缓解，条件允许的情况下应尽早改用口服制剂 长期使用PPIs的临床风险 骨折 肺部感染 艰难梭杆菌感染性腹泻 低镁血症、影响VB12的吸收 应激性溃疡（SU）的预防用药指征 (1)呼吸衰竭； (2)凝血机制障碍（血小板计数﹤50000或INR>1.5）； (3)烧伤面积＞35%； (4)器官移植，部分肝切除，重大复杂困难手术（《卫生部手术分级标准2013版》中的3~4类手术）； (5)严重创伤，如严重的颅脑外伤、腹部损伤及胸腹联合伤； (6)肝硬化、肝功能衰竭； (7)大面积脑梗及脑出血，脊髓损伤； (8)格拉斯哥昏迷评分≤ 10分； (9)应用大量皮质醇（剂量相当于 250mg/d以上的氢化可的松）； (10)重症感染、休克； (11)长期伴用激素； (12)长期伴随使用非甾体抗炎药； (13) 1年内有上消化道出血病史。 SU的预防用药品种选择 (1)首选H2受体拮抗剂 雷尼替丁胶囊（150mg/次，2次/天） 雷尼替丁注射液（50mg/次，2次/天） 西咪替丁注射液（400mg/次，2次/天） (2)次选质子泵抑制剂 泮托拉唑肠溶片（40mg/次，1次/天） 奥美拉唑注射液（40mg/次，1次/天） 泮托拉唑注射液（40~60mg/次，1次/天） 兰索拉唑注射液不作为预防用药 预防用药疗程 (1) 术前预防：对拟作重大复杂困难手术的病人，估计术后有并发SU可能者，可在围手术前一周内应用口服预防药物，以提高胃pH