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如何写好中医病历.ppt 19页

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如何写好中医病历 目录 一、医生为什么要写病历 二、如何写好中医病历 三、病历书写中的常见问题 四、如何提升中医病历质量 病历的概念、种类: 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门诊(急)诊病历和住院病历。 病历书写的概念: 是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗和护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理,形成医疗活动记录的行为。 一、医生为什么要写病历 医生写好病历,是职业的基本要求;是医疗行业的特殊性决定的;是医生成长的必由之路。 严谨务实的工作作风是从临床实践中养成的,所有的医疗核心制度几乎在病历中均有体现! 病历直接体现医疗质量,也是处理医疗纠纷的法律依据!病历质量的评判是医疗行业的各种评价的重中之重,病历质控也是行业内部的基础管理。抛开医院硬件设施、环境卫生、人才梯队、组织架构等,病历质量是评判医院技术和管理水平的最客观指标。 一、医生为什么要写病历 病历是医疗行业在实践中形成的工作范式,由此形成的管理制度是最重要的医疗核心制度! 文以载道,病历作为记载医疗活动的重要文件,必须做到及时、客观、真实、准确、重点突出、完整。 文如其人,通过病历即可完整反映书写者的精神状态、工作态度、文化修养、沟通能力、医学基础、学习能力、思维条理、廉洁自律。 二、如何写好中医病历 首先要认真学习和执行《病历书写规范》(2015.3第2版)、《江苏省中医病历书写规范》,其次应避免重度缺陷! 中西医病历的异同点,常见失误提醒: 首页:基本要求完整。双重诊断,证型(概念);入出院诊断相符合(及时修正、补充诊断、西医诊断规范) 住院病历、入院记录 中医特色体现处:1、现病史的最后部分,是简练的问诊概要。2、望问切诊,是重点突出的中医体检概要,脉象描述易出现低级错误。3、双重诊断,易犯错处:证型(概念模糊)、证型与四诊不符合、为写病历故意编造四诊与证型。 二、如何写好中医病历 病程记录 首次病程记录: 1、病例特点:是现病史与体检、辅助检查的概要,常见问题是复制入院记录。 2、拟诊讨论:中医辨病辨证依据及鉴别诊断,阐述病因、病位、病机、分析病势、类证鉴别。 3、西医诊断依据及鉴别诊断:要求重点突出。 二、如何写好中医病历 诊疗计划: 1、围绕主病(西医诊断)完善检查项目,形成完整诊断证据链。 2、一般诊疗原则及健康宣教。 3、中医治疗:治法治则,方药(以君臣佐使原则排列、用法、炮制方法、药名规范、剂量、煎服方法),如系某方加减,须主药齐备。注意中医综合疗法。西医治疗:体现专科水平。 二、如何写好中医病历 病程记录记什么?把握动态! 1、病情变化,重点观察的体征和指标,分析产生的原因和处理意见,病人的思想动态、饮食、二便等一般情况。 2、及时、如实记录上级医师查房时对病人做出的体检、病情分析及治疗意见;病例讨论;他科会诊时提出的检查治疗意见;必须反映三级查房、危急值、危重病讨论报告及通知、沟通制度等(家属及相关人员诉求,必要时请其或领导签字,时间)。 3、诊疗计划执行情况、疗效和副反应,实验室、特殊检查的结果及分析判断。 二、如何写好中医病历 病程记录记什么? 4、诊疗操作经过、所见、病人状态及不良反应。 5、诊疗方案的修改、补充及依据。 6、住院时间长的病历,一个月一次的阶段小结,分析阶段病情及诊疗情况,目前病情、诊疗上存在的问题,下一步诊疗打算。 二、如何写好中医病历 注意点: 1、虽然由管床医生书写,但上级医师必须及时检查其正确性,并做出必要的修正和补充。 2、应重点突出,简明扼要,体现诊疗思维如:分析、判断、病情判断、诊疗计划等,切忌全盘抄录实验室和影像学结果而无分析处理、流水账。 3、事关重要的记录如病情加重、抢救、重要沟通,要与护理记录一致,并且有精确时间、各方签字。 二、如何写好中医病历 主治医师查房 专业水平要求:病史采集和体征的补充、对诊断与鉴别诊断的分析及心新见解、中医理法方药分析、对诊疗方案进一步完善;对诊断明确、诊疗方案完善的病例可做教学解说。 制度执行:对危重疑难病例诊断存疑、疗效不佳者,应向上级医师提出进一步诊治请示;及时审签病历;参与、组织质控活动。 注意点:复制首程 二、如何写好中医病历 科主任或副主任医师以上的查房记录 职责体现:审核下级医师诊疗过程和方案,及时补充纠偏;对病情和理法方药的分析,提出诊疗意见;1周内完成首次查房,危重病人48小时查房,特危病人及时查房;发起或主持科内会诊,提请院内会诊或院外特邀会诊;及时审签病历;组织质控活动。 专业水平体现:解决科内诊断不清、诊疗不顺、急危重、疑难病例;教学意识并能跟踪国内外医学前沿知识。 注意点:复制主治查房记录 三、病历书写中的

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