成人癌痛规范化治疗讲义.ppt

成人癌痛临床实践指南解读 益阳市第一中医院 崔娜妮 【内容】 概述 癌痛的全面疼痛评估 癌痛的处理 阿片类药物的处方、滴定和维持 阿片类药物副作用的处理 概述1 癌痛是指恶性肿瘤本身或肿瘤治疗如手术、化疗、放疗等引起的疼痛，即恶性肿瘤相关性疼痛 。 概述2 流行病学： 据资料统计，约1/4新诊断的恶性肿瘤患者、1/3正在接受治疗的患者以及3/4晚期肿瘤患者会合并癌痛。 我国肿瘤患者的疼痛仅有41%能够得到有效的缓解，而晚期癌症疼痛病人中仅有25%可以得到有效的缓解。 概述3 癌痛未控原因： ①癌痛涉及医学范围和学科领域非常广泛 ②常用麻醉镇痛药物存在管理与使用的矛盾 ③部分顽固性癌痛或爆发性疼痛不能得到有效控制：虽然阿片类药物“无封顶效应”，但神经病理性疼痛为主的癌痛对吗啡并不敏感； ④部分医院并没有开展三阶梯药物治疗以外的特殊治疗方法。 癌痛规范化治疗 –WHO 三阶梯镇痛原则 疼痛消失 强阿片类药物 ±非阿片类镇痛药 ±辅助药物 重度 弱阿片类药物 ±非阿片类镇痛药 ±辅助药物 中度 非阿片类药物±辅助药物 轻度 WHO 三阶梯镇痛原则 世界卫生组织(WHO) 确立的三阶梯镇痛原则是广泛接受的癌痛指南。 它是优秀的教育工具，但是临床癌痛处理远远比“癌痛三阶梯治疗”复杂的多。 WHO三阶梯VS.NCCN 指南 WHO基本原则 按阶梯给药 尽量口服 按时给药 个体化 注意具体细节 NCCN指南 按阶梯给药 二阶梯弱化 尽量口服 按时给药 短效阿片滴定灵活 个体化 注意具体细节 是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系 NCCN成人癌痛临床实践指南 本指南由NCCN成人癌痛专家组制订，在很多重要领域具有独树一帜的观点： – 疼痛强度必须量化; – 必须进行正规全面的疼痛评估； – 必须每隔一定时间进行疼痛强度再评估； – 必须提供社会心理支持；并且 – 必须向患者提供有关的教育材料。 疼痛的病理生理学分类 疼痛的类型和性质 伤害感受性疼痛 躯体感受性痛（刀割样、搏动性和压迫样疼痛） 内脏感受性疼痛（ 酸痛和痉挛性疼痛） 神经病理性疼痛 灼痛、刀割样疼痛、电击样疼痛 癌痛的全面疼痛评估：疼痛筛查 疼痛筛查 无痛 疼痛 确定疼痛强度和性质 要求患者描述疼痛性质 严重的、未经控制的疼痛属于内科急症 预期会出现疼痛 的事件或操作 参见治疗过程相关性疼痛和焦虑 癌痛的全面疼痛评估 评估的内容二： 疼痛强度的量化 ㈠数字分级法(NRS)用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字。 0为无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛 无 痛 最痛 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 10 癌痛的全面疼痛评估 ㈡面部表情疼痛评分量表 请患者选择最能描绘出其疼痛程度的脸谱或数字 癌痛的全面疼痛评估 NCCN指南 NCCN指南 阿片类药物耐受患者： 是指服用至少以下剂量药物者：口服吗啡60mg/d，芬太尼透皮贴剂25ug/h，口服羟考酮30mg/d，口服氢吗啡酮8mg/d，口服羟吗啡酮25mg/d，或等效剂量其他阿片类药物，持续一周或更长时间。 不符合上述阿片类药物耐受定义的患者，阿片类药物计量未达到上述标准并持续1周或更长时间的患者，仍作为未使用过阿片类药物的患者。 癌痛的处理： 未使用过阿片类药物的患者与肿瘤急症无关疼痛的治疗 初始剂量 疼痛评分≥4或出现未控疼痛的临床指征 口服(镇痛作用60分钟达峰) 口服5-15mg短效硫酸吗啡或等效药物 给药60分钟后再评估疗效和副作用 由医护人员进行静脉注射（15分钟达峰）或患者自控镇痛 静脉给予2-5mg硫酸吗啡或等效药物 给药15分钟后再评估疗效和副作用 未使用过阿片类药物的患者与肿瘤急症无关疼痛的治疗 后续剂量 口服给药60分后或静脉给药15分钟后再评估疗效和副作用 疼痛评分未变或增加 剂量增加50-100% 如果2-3个剂量周期后再次评估发现，疼痛效果控制不佳，那么改变给药途径，由口服改为静脉给药，或考虑后续治疗策略。 疼痛评分降至4-6 重复相同剂量 疼痛评分降至1-3 最初24小时按照当前有效剂量按需给药 见后续疼痛处理和治疗 阿片类药物耐受的患者与肿瘤急症无关疼痛的治疗 疼痛评分≥4或出现未控疼痛的临床指征 口服(镇痛作用60分钟达峰) 计算前24小时所需口服药物总量，给予总量的10-20% 给药60分钟后再评估疗效和副作用