河北2009年新型农村合作医疗统筹补偿方案基本框架.doc

附件1： 河北省2009年新型农村 合作医疗统筹补偿方案基本框架 一、基本模式 住院统筹＋特殊病种大额门诊统筹＋门诊统筹 住院统筹＋特殊病种大额门诊统筹＋家庭账户 二、基金筹集 参合农民个人缴费：每人每年不低于20元；中央财政补 助：每参合农民每年40元；省、市、县三级财政补助：每参合农民每年合计40元。筹资标准每参合农民每年不低于100元。 三、基金分配 （一）门诊基金 家庭账户或门诊统筹基金，供参合农民用于一般门诊医疗费用补偿。 1、家庭账户基金 门诊家庭账户按每参合农民10元计入。 2、门诊统筹基金 按当年一般统筹基金（当年筹资总额减去当年提取的风险基）15%-25%的比例分配门诊统筹基金。 （二）大病统筹基金 大病统筹基金用当年筹资总额扣除门诊基金和风险基金后的部分建立。大病统筹基金用于参合农民住院补偿、特殊病种大额门诊补偿和正常产住院分娩补助。具体分配比例由各县（市、区）根据具体情况确定。 （三）风险基金 风险基金分年度从合作医疗基金中按比例提取。原则上，第一年按当年统筹基金总额的4％提取，第二、三年分别按当年统筹基金总额的3％提取，风险基金总体规模应保持在当年统筹基金总额的10％。风险基金应根据每年统筹基金总额的变化适时调整，风险基金占当年统筹基金总额的比例达不到10％的应补充提取，风险基金占统筹基金总额的比例达到10％的不得再继续提取。 四、医药费用补偿 （一）门诊费用补偿 实行家庭账户的，要注意规范家庭账户基金使用，引导参合农民合理利用门诊服务。家庭账户资金可由家庭成员共同使用，用于家庭成员门诊医药费用支出，也可用于住院医药费用的自负部分和健康体检。家庭账户资金结余可结转下年度使用，但不得提取现金，不得用于冲抵下一年度参合缴费。 实行门诊统筹的，门诊补偿一般应限于乡、村两级定点医疗机构。门诊费用补偿不设置起付线，补偿比例一般以设定在20％－30％左右为宜。为保证门诊统筹基金的合理有效使用，保证基金的运行安全，要注意科学合理限制各级定点医疗机构次均门诊费用，次均最高补偿额和每参合农民每年门诊补偿封顶线等控制指标。每参合农民每年门诊补偿封顶线一般以设定在30元—50元为宜。原家庭账户结余资金可用于门诊统筹医药费用的自负部分。门诊统筹补偿方案由县（市、区）根据当地实际制定。 （二）住院费用补偿 1、起付线 乡级 县级 县以上 100－200元 200－400元 800－2000元 注： ⑴同一参合农民同年度再次住院的，应再次扣除起付线费用（恶性肿瘤需要多次住院化疗的病人除外）。 ⑵参合农民因同一种疾病，从上级医疗机构转入下级医疗机构连续住院治疗的，在计算下级医疗机构住院补偿费用时，不再扣除下级医疗机构住院起付线；从下级医疗机构住院转往上级医疗机构继续住院治疗的，在计算住院补偿费用时，将下级医疗机构起付线费用从上级医疗机构起付线中扣除。 2、补偿比 乡级 县级 县以上 70％-80% 60％-70% 45％-60% 3、封顶线 封顶线每人每年3万元，不分医疗机构级别，全年累计计算，包括住院补偿、特殊病种大额门诊补偿、正常产住院分娩补助、门诊统筹补偿和大病二次补偿等。 （三）特殊病种大额门诊补偿 各县（市、区）可在基线调查的基础上，根据当地特殊病种的患病率、门诊就诊率、年人均门诊费用等数据，合理确定特殊病种，制定大额门诊统筹补偿方案。特殊病种大额门诊补偿方案，一般应设置起付线、补偿比和封顶线，具体标准由县（市、区）根据当地实际情况确定。 特殊病种（仅供参考）： 慢性心功能衰竭、高血压Ⅲ级高危及高危以上、脑血管病后遗症（有严重功能障碍）、慢性中及重度病毒性肝炎、肝硬化（肝功能失代偿）、尿毒症肾透析、糖尿病（合并严重并发症）、恶性肿瘤放化疗、白血病、再生障碍性贫血、类风湿性关节炎（有严重肢体功能障碍）、系统性红斑狼疮、精神病、活动性结核病、器官移植后使用抗排斥免疫调节剂等 特殊病种需由病人个人填写书面申请，经县级卫生行政部门指定的县级定点医疗机构鉴定小组鉴定出具诊断证明，报县级卫生行政部门审核确认，由县级新农合经办机构登记注册。特殊病种病人凭定点医疗机构门诊病历、处方和收费凭证报销医疗费用。 （四）二次补偿 为使合作医疗基金充分有效使用，保证参合农民最大程度受益，对当年统筹基金结余（含风险基金，下同）超过15％或历年统筹基金累计结余超过25％的县（市、区），要根据结余情况制定二次补偿方案，对当年获得大病补偿的参合农民进行二次补偿。二次补偿方案需报市卫生行政部门审核，由县级新农合管理委员会批准后颁布实施。二次补偿实施前要将补偿方案向社会公示并做好宣传工作，二次补偿实施后要公示二次补偿结果，实行“阳光”操作，公开、公正、公平进行。二次补偿应在本年度内完成。通过二次补偿使当年统筹基金使用率达到85％以上，历年统筹基金结余率控制在2