深圳电梯起重机械检验申请单-深圳特种设备安全检验研究院.doc

深圳市特种设备安全检验研究院 表格编号：SISE/GDZJ2801-C/3 申请 附页：申请检验设备一览表 深圳市特种设备安全检验研究院 表格编号：SISE/GDZJ2801-C/3 申请 深圳市电梯起重机械检验申请单 申请单编号： 使用单位 （加盖公章） 单位代码 联 系 人 固定电话 手 机 使用单位地址 应急救援电话 申请检验项目 申请检验设备： □ 电梯 □ 起重机械 □ 安装监检验 □ 改造（大修）监检 □ 首次检验 □ 复检 □ 定期检验(不含制动试验现场观察) □ 制动试验现场观察 □我单位申请的特种设备监督检验不属于政府投资和在市发改委备案的社会投资建设项目，特此声明。 检验交通方式 □申报单位出车 □检验单位出车（交通费用由申请单位支付） 维保单位 （加盖公章） 安装/改造大修 单位 （监督检验时填写并加盖公章） 联 系 人 固定电话 手 机 检验日期选择 □要求自申报之日起10个工作日（监督检验）/8个工作日（定期检验）内检验。 □要求自申报之日起超过10个工作日（监督检验）/8个工作日（定期检验）安排检验，具体日期根据申请单位自愿选择的时间双方商定，检验日期不得超过设备“下次检验日期”。如在设备“下次检验日期”前未取得初步检验结论为合格的《特种设备检验意见通知书》或合格的检验报告，设备应停止使用。 报 告 邮 寄 □是 □否 收 件 人 收件人电话 邮 寄 地 址 说明：1．经检验无整改项目且已缴纳检验费的定期检验报告方可邮寄。 2．检验检测费用按照国家有关收费标准计收。 3．广东省内企业可享受特种设备检验检测的行政事业性收费免征政策。 4. 申请检验设备详见附页《申请检验设备一览表》。 申请人阅知：定期检验在有效期届满前一个月主动申报，如选择临近检验有效期检验可能因整改超过检验有效期而面临处罚。 申请人（签字确认）： 日期： 申报资料清单 序号 资料名称 份数 备注 1 深圳市电梯起重机械检验申请单 申请各类检验提供 2 深圳市特种设备施工告知（申报）受理回执 申请监督检验提供 3 各类电梯/起重机械监督检验规程要求提供的技术资料 申请监督检验提供 4 中华人民共和国深圳出入境检验检疫进口电梯/自动扶梯委托检验通知书（正本）； 进口电梯申请监督检验时需提供 5 电梯/起重机械明细表 申请定期检验或复检时提供 6 电梯/起重机维修保养合同 申请定期检验时提供 7 整改通知单或特种设备检验意见书（整改确认、复检联） 申请复检时交业务受理大厅，整改确认时交检验部室 受理人（签字） 受理日期 检验日期 特种设备编号（11位） 安装详细地址 （区、街道/工业区、路/社区、栋、号） 使用 编号 电梯/起重机械类别 是否申请制动试验现场观察 使用单位： （加盖公章） 年 月 日 配合单位： （加盖公章） 年 月 日 说明：1、安装详细地址填写应明确设备所属区、街道办、工业区（小区）名、道路名、建筑物等详细信息； 2、使用编号填写用户设备编号； 3、电梯类别填写： = 1 \* GB2 ⑴曳引与强制驱动电梯 = 2 \* GB2 ⑵液压驱动电梯 = 3 \* GB2 ⑶自动扶梯与自动人行道 = 4 \* GB2 ⑷其他类型电梯； 4、起重机械类别填写： = 1 \* GB2 ⑴桥式起重机 = 2 \* GB2 ⑵门式起重机 = 3 \* GB2 ⑶塔式起重机 = 4 \* GB2 ⑷门座式起重机 = 5 \* GB2 ⑸流动式起重机 ⑹升降机 ⑺缆索式起重机 ⑻桅杆式起重机 ⑼机械式停车设备； 5、申请检验设备使用单位和配合单位必须加盖公章。