行天宫急难济助个案转介申请表.docVIP

『行天宮急難濟助』個案轉介申請表 收件編號： 申請項目：□家庭急難濟助　　□學生急難濟助　　□ 收件編號： ※ 申請書及附件請依序排列後於右上角裝訂，此資料收件後恕不退還　惟將尊重個人機密予以嚴格保密※ 專案寄件地址：10550台北市松山區南京東路三段303巷14弄4號　財團法人台北行天宮急難濟助 \ 關懷專線：0800-217885 / 02　　　　　　　 ※ 申請書及附件請依序排列後於右上角裝訂，此資料收件後恕不退還　惟將尊重個人機密予以嚴格保密 ※ 專案寄件地址：10550台北市松山區南京東路三段303巷14弄4號　財團法人台北行天宮急難濟助 \ 關懷專線：0800-217885 / 02案主姓名 性別 □男□女 職業/ 科系年級 出生年月日 民國 年 月 日 身 份 別 □一般 □原住民 □榮民 □新移民 □其他 身分證字號 聯絡地址 個人 存摺 □有 □否，但確認可以開戶 聯絡電話 必填 手機號碼 I.本人已詳閱相關辦法，同意提供個人資料、家庭成員概況並同意「行天宮急難濟助」與第三方查詢，供審核使用。 II.本人明白有權對轉介申請表與其附件行使以下權利：1.查詢或請求閱覽2請求製給複製本3.請求補充或更正4.請求停止蒐集、處理或 利用5.請求刪除本人個人資料。但若未完整提供個人資料將影響本人審核結果。 案主簽章：　　　　　　　(必填)　法定代理人：　　　　　　　(與案主關係：　　　　) ※依個資法第九條「免告知義務」說明 若案主或法定代理人已簽名請略過 至今仍不知其法定代理人為何人（或無法聯繫），為免損害案主接受濟助審查權利，及促進社會公益，故未向其告知以上兩點事項。另為免影響審核結果，同意提供案主資料、家庭成員概況並同意「行天宮急難濟助」與第三方查詢，請各相關單位配合協助案主度過難關。 主管/承辦人：　　　　　　　　　　年　月　日 轉介單位 名　稱 必填 住址 必填 轉介人/電話 必填　　　　　/　　　　　　　　　 Email 申請日期 導　師/電話 　　　　　　　/　　　　　　　　　 Email 　　年　　月　　日 家系圖： 說明：請敘述家庭背景、成員及主要經濟來源狀況、急難原因及需求....等 家 庭 所 有 成 員 狀 況 稱謂 姓 名 年齡 存/歿 健康狀況 就業、收入情形 或就讀學校年級 保險別 請填數字 稱謂 姓 名 年齡 存/歿 健康狀況 就業、收入情形 或就讀學校年級 保險別 請填數字 案主 保險別(可複選) 1.健保 2.勞保 3.國保 4.農保 5.漁保 6.公保 7.軍保 8.眷保 9.福保 10.商業保險 11.其他 家庭經濟狀況 全戶總人口數： ? 人，工作人口數： ??人，就學人口數： ? 人 全戶福利資源現況 低收入戶 類/款 □低收家庭生活補助　□特境家庭生活扶助　□學校仁愛基金補助　□馬上關懷 □低收就學生活補助　□老人生活津貼　　　□學產基金急難救助　□公所急難救助 □身心障礙生活補助　□兒少生活扶助　　　□教育部助學金補助　□醫院補助金額 □行天宮醫療專款 　□其他(含已轉介單位)： 　　　　　　　　　　　　　　　 全戶家庭收入 □無 □全戶每月工作平均總收入： 元 □全戶利息收入 元 □其他:________ 全戶家庭支出 □生活費 元/月 □房貸 元/月 □房租 元/月 □學雜費 元/學期 □醫療費 元 □喪葬費 元 □其他 主要負擔家計者 □死亡 □身心障礙者 □服刑 □重大傷病患者 □其他 檢附文件 □近三個月內全戶戶籍謄本(需有記事欄） □低收入戶或清寒證明 □身心障礙手冊影本 □重大傷病卡 □診斷證明 □死亡證明 □醫療或喪葬單據影本 □其他： 轉介單位 建議 建議濟助金額 元 機構關防 （請蓋大印） 單位主管 （職章） 轉介人員 （職章） 註：1.本表需由社會局、社會課、醫院社工室、各慈善社福機構專業社工人員，或學校單位填寫。(收件編號由本法人填寫) 1040812修訂 2.個案經主辦單位審查通過後通知轉介單位，轉介申請表及附件恕不退還（將尊重個人機密予以嚴格保密）。