中国人类遗传资源国际合作项目.docVIP

PAGE 1 中国人类遗传资源国际合作项目 申请书 项 目 名 称： 申 请 单 位： 项目负责人： 单 位 地 址： 邮编： 电话： FAX： E-Mail: 主管部门： 申请日期： 年 月 日 中国人类遗传资源管理办公室 收文 号 年 月 日 填写说明： 申请人在填写申请书前，应仔细阅读《中国人类遗传资源管理暂行办法》及有关文件。 按申请书的格式，逐项严肃、认真、事实求是地填写。 填写申请书要求字迹工整、清晰、表达明确、严谨。 本申请书所称主管部门是指国务院有关部门，或所在省、自治区、直辖市科技和卫生行政主管部门。 申请书一式10份连同有关材料（知情同意证明材料、合同文本草案各3份），经所在单位和主管部门审查同意后，报送中国人类遗传资源管理办公室。 地址：北京8118信箱，邮编：100081 外文缩写首次出现时，请给出原文全称。 表格不够可另行附页。 本申请书可以翻印、复制。 项目名称 项目性质 A．政府间合作□ B．非政府间合作□ 合作期限 年 月 至 年 月 项 目 负责人 姓名 性别 出生年月 职务职称 业务专长 申请单位 名称 地址 类别 A．工商企业□ B.科研事业□ C．其他□（请注明）： 所有制 形式 A．国有□ B．集体□ C．私营□ D．股份制□ E．联营□ F．中外合资□ G．其他□（请注明）： 合作单位 名 称 中文 英文 地 址 中文 英文 项目 负责人 姓名 电话 类别 A．工商企业□ B．研究机构□ C．其他□（请注明）： 中方申请单位的工作基础和条件 外方合作单位的研究开发实力和优势 需采集遗传材料情况（包括材料名称、遗传表型特征或疾病类型，采集时间、地点、范围、数量等内容） 主要合作内容、分工及预期目标 知识产权归属和分享的安排 人类遗传资源材料出口、出境计划 材料名称 时间 数量 单位 出境 口岸 HS 编码 用途 本单位审查意见 公 章 法人代表（签章）： 年 月 日 主管部门审查意见 公 章 负责人 年 月 日 专家组意见 负责人（签章）： 年 月 日 中国人类遗传资源管理办公室意见 负责人 公 章 年 月 日 人类遗传资源材料出口、出境申报表 编号： 遗传 材料 名 称 数 量 单 位 出境日期 HS编 码 出境口岸： 项目 简况 名称 批准文号 材料用途 外方 接受 单位 名称 中文 英文 地址 中文 英文 类别 A．工商企业□ B．研究机构□ C．其它□（请注明）： 负责人 姓名 电话 申报 单位 名称 地址 联系人 电话 本单位审查意见： 公 章 法人代表： 电 话： 年 月 日 主管部门审查意见： 公 章 负责人： 年 月 日 专家组意见： 负责人（签章）： 年 月 日 中国人类遗传资源管理办公室审查意见： 公 章 负责人： 年 月 日 人类遗传资源暂定范围及其HS编码 人类遗传资源材料： 器官（包括心、肝、脾、肺、肾、血管、胰、脑、骨髓等）归入税号 组织（包括皮肤、角膜、组织标本、手术样本等）归入税 细胞（包括各种细胞）。 制备物