北京市医疗保险按病种分组付费.pptVIP

北京市医疗保险按病种分组 (DRGs)付费研究;一、北京市按病种分组(DRGs)付费改革的背景 二、按病种分组（DRGs）付费的基本概念 三、探索按病种分组(DRGs)付费前期准备工作 四、北京市按病种分组(DRGs)付费改革主要内容 五、北京市按病种分组(DRGs)付费执行情况 六、北京市加强医保基金管理的配套措施;一、北京市按病种分组(DRGs)付费改革的背景;参保人员待遇水平不断提高; 医疗保险基金支出增长过快; 长期以来，为了控制医疗费用的过快增长，我市相继采取了定额付费、单病种付费等一系列措施，取得了一定成效，但是难以遏制医疗费用快速增长的趋势。因此，改变现有的按项目付费方式，推行住院费用按病种分组付费改革，已经成为我市医药卫生体制改革的一项重要任务。;医疗保险付费方式改革势在必行;二、按病种分组(DRGs)付费的基本概念;核心技术：分组原理; 1.仅DRG来讲是为评估医疗质量所提供的一个可进行量化比较的科学分类方法。侧重于优化医院管理、降低成本、控制医疗质量。 2.DRGs-PPS则是在上述基础上进一步衍生出的向医院方进行付费的管理机制。侧重用于医疗费用的合理支付。 ;优势： 1.规范临床行为，优化资源利用； 2.杜绝过度服务，保障患者利益； 3.有效控制医药费用不合理增长。 不足： 1.医院可能会采取诱导患者住院、手术赚取不当 盈利； 2.医院为控制成本可能会减少部分服务项目，影 响医疗质量； 3.可能会抑制医学新技术的发展。;三、探索按病种分组(DRGs)付费前期准备工作; 在市委、市政府的领导下，我市积极进行按病种付费(以下简称DRGs）的探索。我市的研究分为三个阶段：;第一阶段：标准化研究阶段（2019年—2019年）; 第二阶段：标准化普及推广阶段（2019年—2019年）;第三阶段：按DRGs付费的准备阶段（2009年—2019年） ; 按DRGs付费的最大特点，就是通过建立医疗费用支出的约束机制，有效避免医疗机构过度服务，激励医院加强内部管理，控制医疗服务成本，合理利用卫生资源，达到促进医疗卫生事业的发展，控制医药费用不合理增长、减轻患者负担的目的。;四、北京市按病种分组(DRGs)付费改革主要内容;（一）关于试点医院的选择;（二）关于试点病组的选择 选择了组内差异小、病例数量相对集中、易于操作的108个疾病组作为试行组，先行试点，逐步扩大范围。108组占出院病历总数的36%，医疗费用占住院总费用的46%。 （三）关于试点人群的选择 参加试点的人员为本市医疗保障覆盖人员。 ; （四）关于按DRGs付费的支付标准; 即按照本市2019年三级综合医院诊治同一病组，医保患者实际发生的次均费用，确定该病种分组的定额支付标准。这样不仅不会影响医院的医疗收入，反而会因为医院加强管理，控制过度服务行为，促进医院管理效率的增强和医疗质量的提高，增加收入。同时，也不会增加医保基金更多的负担。; ; 为减轻参保人员医疗费负担，试点医院在诊疗中使用的医保范围内药品和诊疗项目，不区分甲、乙类，均按甲类纳入报销范围；医用耗材和人工器官仍按本市医保现行报销规定执行。 使用自费的药品，诊疗项目或医用耗材，试点医院仍需要按照我市医保的有关规定，需征得参保人员（或家属）同意，并签订书面协议。对总的自费费用要加以控制。;（六）试点工作顺利实施的保障措施 试点病组和试点医院确定后，首先我们把分组情况和支付标准下发到试点医院，让医院与本院的实际情况进行对照，提出问题和意见，对支付范围和标准进行谈判，取得一致意见后，由各医院查找问题，制定措施和实施方案，确保试点工作顺利推进。在试点工作中，我们侧重抓了四个环节： ; 一是要按照临床路径指南规范医疗行为; 二是试点医院病例首页填报符合率必须达标;三是市人力社保、卫生、财政、发改等部门要密切 配合; 四是要严格执行试点服务协议; 7月20日我们举行了试点启动和签约仪式，8、9月按程序对试点医院进行信息系统建设、病例首页合格率、临床路径的综合检查，10月1日可启动试点医院按定额标准付费。;五、北京市按病种分组(DRGs)付费执行情况;六、北京市加强医保基金管理的配套措施; 2.试点原则; 4.试点范围和定额支付标准; 5.试点工作相关政策及要求 ;（二）总量控制; 2.试点内容和要求; 对超过费用增长控制指标15-30%的定点医疗机构，进行全市通报，同时