特定给食施设荣养状况报告书-富山.DOCVIP

（様式第３号） 学校用特定給食施設等栄養管理報告書 学校用 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日 　　富山市保健所長 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　管理者　　住所 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 健康増進法第24条第１項の規定により、次のとおり報告します。 １　施設の現況報告　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成31年2月実施分 施　設　名 施設住所等 〒　　　　－　　　　　　 （電話）　　　　－　　　　－ （FAX）　　　　－　　　　－ 　　　　（E-mail） 組織（栄養管理? 給食部門の位置づけ） 部　門：１　栄養部　２　診療部　３　事務部　４　その他 組織図：１　有　　　２　無　　　　　　　　　　（　　　　　） 栄養管理部門の 理念?目標等 １　有　　具体的に記入 ２　無 食　数（１日平均） 区　分 朝　食 昼　食 夕　食 その他 （　　　） 合　計 定員数等 運営形態 １　直営 ２　一部委託 ３　全部委託 委　託　先 名　称 所在地 （電話） 代表者 施設担当 責任者 調理場所 １　施設内 ２　一部施設内 ３　施設外 委託内容 ①献立作成　②材料購入 ③調理　　　④配膳 ⑤下膳　　　⑥食器洗浄 ⑦その他（　　　　　　　　） 給食従事者 職種 施設の職員（人） 受託者の職員（人） 常勤 非常勤 常勤 非常勤 管理栄養士 栄養士 調理師 調理員 その他 計 健康増進法による管理栄養士を置かなければならない施設の 指定の有無 １　有（指定番号　　　　　　　　） ２　無 ＜学校給食施設用－１＞ ２　栄養状況報告　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　施設名　　　　　　　　　　　　　　　 献立形態 １．単一給食　　　　２．選択給食　 食環境 食堂またはランチルームの設置　　１．有　　２．無 対象者の状況（　　　年　　　月　　現在） 学年区分 性別 人数 平均身長 (cm) 平均体重 (kg) 肥満 やせ (人) 合計(％) (人) 合計(％) 小学校 低学年 男 合計 人 (　　　％) 合計 人 (　　　％) 女 中学年 男 女 高学年 男 女 中学校 男 合計　　　人 (　　　　％) 合計　　　人 (　　　　％) 女 高　校 男 合計　　　人 (　　　　％) 合計　　　人 (　　　　％) 女 その他 男 合計　　　人 (　　　　％) 合計　　　人 (　　　　％) 女 疾病状況等の把握 ?貧　血　（　　　　　人）　　?食物アレルギー（　　　　人）　 ?脂質異常症（　　　　　人）　?その他（　　　　　　　　）（　　　人） 食物アレルギー対応 調理対応　　　　有（　　除去食　　?　　代替食　　）　　　?　　無 指示書または診断書（生活管理指導票）の定め　　　　　有　　?　　無 特別な給食調理対応 有　（内容　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　　?　　無 栄養管理状況（１人１日当たり） 食品構成（ｇ） 給与栄養量等 食品群別 目　標 実　施 栄養素及び熱量 目　標 実　施 パン（小麦粉重量） エネルギー　　(kcal) 米等 たんぱく質　　(ｇ) 牛乳 脂　　質　　　(ｇ) 小麦粉及びその製品類 麺(主食) 炭水化物　　　(ｇ) その他 カルシウム　　(ｍｇ) 芋及びでんぷん類 鉄　　　　　　(ｍｇ) 砂糖類 マグネシウム　(ｍｇ) 豆類 亜鉛　　　　　(ｍｇ) 豆製品類 ビタミンA　　(μgRE) 種実類 ビタミンB1　　 (ｍｇ) 緑黄色野菜 ビタミンB2　　(ｍｇ) その他野菜 ビタミンC　　(ｍｇ) 果物類 食塩相当量　　(ｇ) きのこ類 食物繊維　　　(ｇ) 藻　類 脂質エネルギー比 （脂質エネルギー／総エネルギー）×100 ％ 魚介類 小魚類 動物性たんぱく質比 （動物性たんぱく質／総たんぱく質）×100 ％ 肉類 卵類 給食材料費 （１人１食当たり） 円 乳類 油脂類 栄養補助食品の利用 １．無 ２．有　種類 その他 米?大麦の製品 調味?香辛料等 ＜学校給食施設用―２＞　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　施設名　　　　　　　　　　　　　　　　 栄養教育状況（年間） 指導内容 回　数 人　数 栄養情報の提供 献立の掲示 １．有　２．無 掲示?配布?その他(　　) 給食時における指導 栄養量等の掲示 １．有　２．無 ?????ー ? たんぱく質 ? 脂質 炭水化物 ? 食塩相当量 その他（