老年人健康状况调查问卷.docVIP

. . . 一 基本资料 1、 老人家庭 情况 性别： 1）男 2）女 出生 年份 教育程度 （查代码1） 政治面貌 （查代码2） 身体状况 （查代码3） 职业（或退休前职业） （查代码4） 每月 退休金 本人 2、您的婚姻状况 1未婚 2已婚 3丧偶 4离婚 5分居 6其他（请注明） 3、老年人收入状况 老人经济来源 单位退休金 政府发放的救助金 子女给的赡养费 配偶供养 房屋租金 亲友提供 金融理财和保险收入 其他，请注明 数量 3、子女及其家庭情况（请调查员逐项出示“指标卡片”并填写相应的代码） 子女及其家庭情况 性别： 1）男 2）女 出生 年份 教育程度（查代码1） 职业（查代码4） 是否在身边： 1）是 2）否 是否与您同住： 是 否 赡养老人情况（查代码6） 获得老人帮助情况（查代码7） 子女一 子女二 子女三 子女四 子女五 子女六 二、居住状况 1、您住的是什么类型的房子 1单元楼 2平杂房 3筒子楼 4其他房子（请注明） 2、您住的房子使用面积大约多大： 平米 不算厨房和厕所共： 间 3、您觉得你们家的住房状况如何 1很宽敞 2比较宽敞 3一般 4比较拥挤 5很拥挤 4、您家是否存在以下困难 1十二岁以上的子女和父母同住一室 2老少三代同住一室 3十二岁以上的异性子女同住一室 4有的床晚上架起白天拆掉 5客厅里也架了睡觉的床 6已婚子女与父母同住一室 7其他困难情况（请说明） 8没有困难 5、您家的厨房是下列哪种情况 1自家单独厨房 2几家公用厨房 3无厨房 4其他情况 6、您家厕所是下列哪种情况 1自家单独厕所 2楼内公用厕所 3户外厕所 7、总的来说您对您的住房条件 1很满意 2比较满意 3一般 4不太满意 5很不满意 8、目前您希望的养老方式是： 1自己住 2和配偶居住 3与子女同住 4养老院 9.您愿意和子女住在一起吗？ （1）愿意；（2）较愿意；（3）无所谓；（4）不太愿意；（5）不愿意 调查员注意：请与子女居住在一起的老人家庭回答以下问题 10、您和子女居住在一起出于何种考虑：（可多选，请排序） 1）我们买不起房 2）孩子买不起房子 3）孩子经济不富裕，一起过可以省点钱 4）帮忙照看下一代 5）帮孩子做饭收拾房间 6）子女在身边可以照顾我们的生活 7）享受儿孙绕膝的幸福感 8）子女家附近有很多老同事、朋友 9）孩子还没成家 10）其他原因，请注明 调查员注意：请单独居住的老人家庭回答以下问题 11、您不和子女不住在一起，出于什么考虑（可多选，请排序） 1）自己住方便自由 2）孩子有自己的生活不想打扰 3）某些方面存在矛盾冲突（如对孙辈教育，生活方式） 4）附近有很多老同事、朋友 5）没房子，如果有房子就住在一起了 6）孩子不在本地 7）其他，请注明 12．您与子女之间的关系如何？ （1）很好；（2）较好；（3）一般；（4）较差；（5）很差。 13、您目前所居住社区的邻里关系如何? 1）基本不认识 2）仅仅是认识而已 3）个别邻居关系还可以 4）大部分经常交流 14、您对去养老院的态度是： 1）无论如何都不去 2）不得不去的时候就去 3）愿意去 15、以下是社会上的一些观点，您的看法是什么？ 社会观点 1、很同意 2、较同意 3、一般 4、不太同意 5、很不同意 1、去养老院可以减轻子女负担。 同意 1 2 3 4 5 不同意 2、自己有孩子就不应该去养老院。 同意 1 2 3 4 5 不同意 3、养老院收费太高，一般人收入承担不起。 同意 1 2 3 4 5 不同意 4、住养老院不合算，所以能不去就不去。 同意 1 2 3 4 5 不同意 5、养老院的服务态度不好。 同意 1 2 3 4 5 不同意 6、社区中有老朋友可以交流，所以还是居家养老好。 同意 1 2