急诊病历质量考核标准和评价记录.docxVIP

急诊病历质量考核标准 项目 分值 基本要求 10 分 1、病历封面必须有患者姓名；性别； 般 出生年月；药物过敏史。 项 2、每次就诊必须有就诊医院及时间 目 （ 24 小时制，精确到分钟） ；科别。 5 分病人就诊的主要症状、体征及持续时 诉 间，要求重点突出、简明扼要、能导 出第一诊断，原则上不用诊断名词。 现 10 分 初诊 须和主诉相关、 相符；能反应 病 本次疾病起始、 演变、诊疗过 史 程（包括他院诊治情况及疗 ︿ 效）；要求重点突出、层次分 选 明、概念明确、运用术语准确。 一 有所需的鉴别诊断内容。 项 ﹀ 复诊 须描述治疗后自觉症状变化、治疗效果， 重要检查结果， 不能明确诊断的需有鉴别内容。 5 分记录重要或与本次诊断相关的既往 往 史；及与疾病相关的个人史； 婚育史； 史 家族史  缺陷内容 扣分标准 缺患者姓名；性别； 1 分 / 项 出生年月 缺药物过敏史 2 分 缺就诊医院；时间 1 分 / 项 （未精确到分钟） ； 科别 缺主诉 5 分 主诉描述欠准确 1 分 不能导出第一诊断 1 分 用诊断代替主诉 1 分 无现病史 10 分 和主诉不相关、不 2 分 相符 未能反应本次疾病 2 分 起始、演变、诊疗 过程 重点不突出、层次 2 分 不分明、概念不明 确、运用术语不准 确 无所需的鉴别诊断 2 分 内容。 无现病史 10 分 未描述治疗后自觉