病历书写 诊断思维--影专.ppt

常见的病历书写缺陷 出院医嘱不详细，如以“出院继续治疗”代替之。 未详尽说明休息多久、饮食安排、带药（药名、用 法、用量、使用多久）、随诊时间等。 出院诊断与修正诊断不一致。 首次病程记录缺鉴别诊断与诊断依据。 病历首页项目填写不全。 诊疗计划不具体，以完善各项检查代之。 进一步检查项目应具体写明，如完善三大常规、X光 片、心电图等。 诊断书写不规范，如慢支、红斑狼疮、蛛血、冠心 病、COPD、SLE等。 诊断一定要写中文全称，如使用英文则必须有中英 文对照。 常见的病历书写缺陷 书写方便，可提供临床试验病历和教学病历标识。 可以建立患者个人信息数据库。 管理医嘱。 检验报告的管理 展现功能：既往检查等。 建立质量考核体系。 电子病历 门诊病历录入确认后即归档，归档后不能修改。 住院病历在患者出院时经上一级医师审核后归档。 有严格的复制管理功能，不同患者信息不能复制。 诊断疾病的步骤 定义： 诊断：医生将所获得的各种临床资料经 过分 析、评价、整理后，对病人所患疾病提出的一 种符合临床思维逻辑的判断。 诊断疾病的步骤 诊断疾病的步骤 搜集临床资料。 分析、评价、整理资料。 提出初步诊断。 确立及修正诊断。 临床经验 收集临床资料 分析、评价、整理资料 提出初步诊断 确立及修正诊断 医学知识 诊断疾病的步骤 病史采集： 症状是病史的主体。 最重要、难度最大。 耐心听取，抓住要点。 必要的引导，避免暗示。 有时要延续到体检后。 补充遗漏的病史。 搜集临床资料 体格检查： 全面： 有序： 重点： 规范： 正确： 搜集临床资料 实验室及器械检查： 检查的意义： 检查的时机： 检查的敏感性和特异性： 安全性： 成本与效果分析： 搜集临床资料 分析、评价、整理资料 分析评价结果时需考虑： 假阳性和假阴性。 误差大小。 有无影响检查结果的因素。 结果与其他临床资料是否相符，如何解释。 提出初步诊断 带有主观臆断成分。 为确立和修正诊断奠定基础。 确立及修正诊断 在严密观察病情、结合检查结果、开展讨论、 查阅文献资料等基础上完成。 临床思维方法 临床思维方法 概念 ：是医生认识和判断疾病过程中采取的 推理及逻辑方法，是将疾病的一般规律运用到 判断特定个体所患疾病的思维过程。 临床推理中存在分析性推理（analytical Reasoning)和非分析性推理（non-analytical Reasoning) 。 临床思维的两大要素 临床实践： 科学思维： 诊断思维中应注意的问题 现象与本质： 发热，右上胸痛，咯铁锈色痰，右上肺叩浊，语颤 增强，可闻及湿罗音，X线示片状阴影，血白细胞增 高，提示感染 右肺感染 右上肺细菌感染 右 上肺炎是本质，应透过现象看本质。 诊断思维中应注意的问题 主要与次要： 临床表现复杂，应抓住主要矛盾才能得到正确诊断。 主要矛盾有：反应发病本质，威胁生命矛盾，应抓住 主要矛盾，兼顾次要矛盾。 诊断思维中应注意的问题 局部与整体： 局部可影响整体，整体也可表现在局部。 典型与不典型： 不同疾病可有相同征象，即共性。这些疾病又有各自 特点为个性。典型是相对的，不典型是绝对的。 不典型因素包括：年老体弱；疾病晚期；治疗干扰； 多种疾病的干扰；婴幼儿；器官移位；医师的认识水平 等。 临床诊断的思维方法 推理： 演绎推理：一般到特殊的推理方法。鼻衄；水肿。 归纳推理：从特殊到一般的推理方法。心肌梗塞的心电图。 类比推理：慢性支气管炎。 临床诊断的思维方法 横向举例：根据发现的诊断线索和信息去寻找诊断 依据。 模式识别：根据病人的临床表现去对照疾病的诊断 标准和诊断条件。 对具体病例的诊断 从解剖的观点，有何结构异常？ 从生理的观点，有何功能改变？ 从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能性。 考虑几个可能的发病原因 考虑病情的轻重，勿放过严重情况。 对具体病例的诊断 提出1~2个特殊的解说。 检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征。 寻找特殊的症状体征组合，进行鉴别诊断。 缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。 提出进一步检查及处理措施。 先考虑常见病、多发病，后考虑少见病。 考虑当地流行和发生的传染病与地方病。 尽可能用一种疾病解释。 首先考虑器质性疾病的存在。 首先考虑可治性疾病的诊断。 尽可能一源论，尽可能选择单一诊断。 实事求是的对待客观现象。 以病人为整体，抓住重点、关键的临床现象。 诊断思维的基本原则 常见诊断失误的原因 病史资料不完整、不确切。 观察不细致或检查结果误差较大。 医学知识不足，缺乏临床经验。 其他。 医学是一种不确定的科学和什么都可能的艺术。 临床诊断的内容 诊断的内容 病因诊断：据致病