围术期镇痛治疗教学课件.pptx

围术期镇痛治疗术后疼痛普遍存在，且镇痛严重不足随机调查300例门诊手术和住院手术的成人患者，85.7%的患者术后发生疼痛，其中住院手术患者术后疼痛发生率为91.8%接受了第一次镇痛治疗的住院患者患者中，仍然有82.3%存在疼痛第一次使用镇痛药后住院患者第一次使用镇痛药物后疼痛的发生率(%)住院手术患者术后疼痛的发生率(%)Gan TJ, et al. Curr Med Res Opin. 2014 Jan;30(1):149-60急性术后疼痛处理不足的影响心理影响焦虑、抑郁严重术后疼痛增加出现慢性疼痛的风险下地活动推迟增加血栓栓塞事件风险推迟出院对患者及医院的影响交感激活使患者易发生不良事件如心肌缺血或肠梗阻给医院造成负面影响病人满意度低，影响医院声誉住院时间延长增加再入院风险增加治疗费用增加发生医疗诉讼的风险疼痛不缓解引起的免疫抑制延缓伤口愈合恢复延迟术后感染风险增加仅限辉瑞内部使用仅供辉瑞内部培训使用Oderda G. Pharmacotherapy. 2012;32(9 Suppl):6S-11S.术后急性疼痛管理目标最大程度镇痛即刻、全程、无空白期、避免突发痛、防止慢性痛最小的不良反应无难以耐受的不良反应管理目标最佳的躯体和心理功能安静时无痛，同时达到运动时的镇痛最好的患者生活质量和满意度中华医学会麻醉学分会.临床麻醉学杂志.2010;26(3):190-6围术期常用镇痛药物给药途径全身给药局部给药口服肌肉注射静脉注射静脉滴注表面麻醉局部浸润外周神经阻滞椎管内给药冷希圣,等.中华普通外科杂志.2015,30(2):166-173围术期镇痛常用药物镇痛药物种类常见用药对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚非选择性NSAIDs布洛芬氟比洛芬COX-2抑制剂塞来昔布帕瑞昔布依托考昔 阿片类药物吗啡：PO/IV/IM/PCA芬太尼：IV/PCA/透皮贴剂哌替丁：IV/IM曲马多曲马多局麻药长效局麻药(布比卡因、罗哌卡因)中效局麻药(利多卡因)短效局麻药(普鲁卡因)韩济生等. 疼痛学，北京大学医学出版社，2011.围术期镇痛理念的进步——预防性镇痛术后疼痛治疗传统的围术期疼痛治疗疼痛防治疼痛敏化痛觉敏化先于疼痛的发生给予处置全程阻断或减少痛觉信号的传导抑制中枢以及外周的敏化防治疼痛敏化的不同概念中枢敏化狭义的超前镇痛起始阶段超前镇痛维持阶段预防性镇痛远期疼痛Kissin, I. Anesthesiology. 93(4):1138-1143.术后疼痛处理应是围手术期全程管理在预防性镇痛理念下，需要在围术期全程(术前术中术后)采用超前镇痛和联合多模式镇痛的方案， 以达到最小化术中和术后有害刺激导致的外周及中枢敏化的目标。预防镇痛理念目标最小化术中和术后有害刺激导致的敏化围手术期目的降低术后疼痛减少镇痛药物用量方案超前镇痛联合多模式镇痛Vadivelu N, et al. Local Reg Anesth. 2014 May 29;7:17-22Rosero EB, et al. Plast Reconstr Surg. 2014 Oct;134(4 Suppl 2):85S-93S围手术期镇痛的全程管理术前术后术中手术台防止中枢敏化是预防镇痛的重要内容预防性镇痛的目标：减轻或消除围手术期有害刺激导致的敏化预防性镇痛关注的焦点：减轻围手术期有害刺激的影响从而降低外周及中枢的敏化1中枢敏化是组织损伤恢复之后患者仍会出现疼痛的神经生物学基础是认识预防性镇痛的重要的概念2唐帅，黄宇光.协和医学杂志.2014;5(01): 106-109Vadivelu N,et al.Local and Regional Anesthesia 2014:7:17–22痛觉敏化致敏疼痛应答正常疼痛应答X手术创伤和炎症导致的中枢和外周痛觉敏化，导致患者对疼痛感受性增强10 8 6 4 2 0损伤疼痛强度痛觉敏化的结果：疼痛控制不佳镇痛药物使用增加慢性疼痛刺激强度痛阈非伤害性刺激伤害性刺激Gottschalk A, Smith DS. Am Fam Physician. 2001 May 15;63(10):1979-84 中枢敏化与慢性术后疼痛(CPSP)相关术后慢性疼痛发生率手术类型慢性疼痛发生率(%)评估重度慢性疼痛(5)的发生率(%)截肢手术30-855-10胸廓切开术5-6510乳房切除术11-575-10腹股沟疝术5-632-4冠状动脉旁路手术30-505-10剖宫产术6-554全髋关节置换术276膝关节置换术4415胆囊切除术3-50无数据输精管切除术0-37无数据口腔手术5-13无数据Sources : Adopted from Kehlet 2006,Macrae 2008,Wylde 2011.痛觉敏化与中枢神经系统COX-2密切相关1998年， CHR