不明原因发热的诊断和处理.pptx

不明原因发热的诊断和处理重点不明原因发热的定义和常见病因定义（经典FUO）特殊人群FUO的分类和定义不明原因发热fever of unknown origin，FUOFUO的病因FUO的病因2009.11.182009.12.31FUO的病因：结核病FUO的病因：败血症FUO的病因：感染性心内膜炎FUO的病因：局灶性脓肿FUO的病因小结诊断步骤与思路诊断步骤与思路王宇明主编，感染病学，第2版，北京：人民卫生出版社，2012欧阳钦主编，临床诊断学，第2版，北京：人民卫生出版社，2013诊断步骤与思路诊断步骤与思路诊断步骤与思路分析举例反复出现一过性畏寒、寒战，继之高热，抗感染治疗有效，停药后复发菌血症询问、寻找“定位”线索局部感染灶如牙龈红肿/溢脓、皮肤疖肿；心脏杂音、肺部呼吸音改变及罗音、腹部压痛等分析举例肝癌术后患者，每日午后高热，伴菌血症表现，血象明显升高有局灶感染两次B超未发现病灶腹腔感染可能性大病人顽固呃逆，且随体位变动而加剧复查B超膈肌刺激右膈下脓肿诊断步骤与思路病例1男，65岁，农民，发热8天入院血白细胞 6.1×109/L，Hg 128g/L，血小板64×109/L，中性80%布氏杆菌抗体1:50，肺炎支原体抗体、结核抗体、麻疹病毒IgM抗体、流行性出血热抗体等均为阴性血培养3套阴性肥达反应、外斐实验OX19 (-)胸CT、腹部B超、UCG无阳性发现诊断步骤与思路病例2男，25岁，间断畏寒、发热2个月用药退热，停药反复12年前“法洛四联症”手术肺动脉瓣区收缩期杂音血白细胞 4.87×109/L，Hg 87g/L，血小板86×109/L，中性71%胸CT：左舌段磨玻璃密度及索条影，考虑感染性病变UCG：肺动脉瓣中度狭窄，增厚，有赘生物血培养：血链球菌诊断：感染性心内膜炎诊断步骤与思路诊断步骤与思路诊断步骤与思路Osler node on the thumb during subacute endocarditis (vasculitis by bacterial emboli)Skin lesions in acute meningococcemia诊断步骤与思路诊断步骤与思路诊断步骤与思路秘境不明原因发热背后的故事诊断步骤与思路寻找共性无论感染性疾病还是非感染疾病，其发生、发展都有一定的规律某些疾病有其特征性的临床表现IE：心脏疾病、反复发热、杂音、栓塞、血培养阳性伤寒：梯形热、表情淡漠、相对缓脉、嗜酸细胞减少、脾大EHF：三痛三红、五期经过、血小板减少、肾损害中枢神经系统感染：发热、头痛、意识障碍、脑膜刺激征阳性……诊断步骤与思路寻找差异同样的疾病，病人的临床表现和预后为何会不同注意细节症状、体征的细节白细胞分类在ALT、AST外，注意ALP、LDH、r-GT充满好奇WHAT, WHO, WHERE诊断步骤与思路做医学界的福尔摩斯把诊疗过程当作探案破案是犯罪现场总会留下痕迹，疾病也不例外，总会有线索，虽然有些时候线索出现的会比较晚不被表象迷惑，努力寻找疾病背后的故事诊断步骤与思路病例3男，24岁，学生，发热、头痛、呕吐1周、精神恍惚2天入院查体：淡漠，颈抵抗血白细胞 5.03×109/L，Hg 133g/L，血小板137×109/L，中性82%，淋巴8%，绝对值410/mm3CSF：白细胞0，墨汁染色阳性，培养为新生隐球菌血隐球菌荚膜抗原阳性诊断：隐球菌脑膜炎HIV抗体阳性诊断步骤与思路病例4男，23岁，学生，以发热待查收入院血白细胞 10.92×109/L，Hg 114g/L，血小板382×109/L，中性78%，淋巴14.7%，绝对值1610/mm3，血糖6.3mmol/LTRUST 1:4，Anti-TP阳性，TPPA阳性CT提示肝脓肿血培养3套阴性HIV抗体阳性诊断步骤与思路病例5女，58岁，农民，间断发热1月、头痛7天，有糖尿病史起病时畏寒，周身疼痛，无寒战，无头痛，无呼吸道、泌尿道等伴随症状，无意识障碍查体发现颈强直血白细胞 15.5-26.4×109/L，Hg 109-95g/L，中性81-89%，ESR和CRP明显增高，PCT正常，影像学无特殊发现第一次腰穿穿出浑浊胶冻样物，白细胞22.5×109/L，未送培养给予头孢曲松治疗后热退，停药后再次出现发热和头痛第二次腰脑脊液无色透明，白细胞8×106/L，培养MRSE诊断步骤与思路病例5疑问1：诊断中枢神经系统感染是否成立疑问2：如果是中枢神经系统感染，病原菌是什么疑问3：第一次腰穿穿出的是脑脊液吗疑问4：有无椎旁/椎体感染腰椎MRI：腰椎感染性病变累及椎管，左侧竖脊肌脓肿诊断步骤与思路病例6男性，59岁，发热10天就诊无明显伴随症状，体温最高37.6℃查体心率120次/分，余无阳性体征血白细胞 5.5×109/L，Hg 129g/L，PLT 39