港口岸线使用申请表.docVIP

港口岸线使用申请表 申请单位： 时 间： 填表说明 本表为交通运输部制，供申请使用港口岸线使用，填写使 用时不得自行调整表格内容、格式等。 表格可用蓝黑笔填写或用A4纸打印。 表格第一页由岸线使用申请人填写，表格第二页由港口行 政管理部门填写。 表内数字一律使用阿拉伯数字填写。 上报岸线使用申请时，表格及表格附件必须齐全，附件包 括： （1）申请人情况及相关证明材料（营业执照、公司章程复 印件） （2）建设项目工程可行性研究报告（文本及电子文档） （3）海事、航道部门意见 （4）法定代表人身份证明和法定代表人授权委托书 （5）其他材料 港口岸线使用申请表 申 请 人 港口建设单位/岸线使用单位全称 申请人地址 单位地址如实填写 邮政编码 如实填写 法定代表人 如实填写 联系人 如实填写 联系电话 填写联系人电话 申请事项 深水岸线 □ 非深水岸线 □√ 建设项目名称 如实填写 项目审批核准部门 国家、省、市或区市县级发改部门 申请岸线位置 大连港 ***港区 *****作业区； （显著地标） 申请岸线 使用长度 *****米 码头前沿设计水深 ****米 申请岸线 使用功能 码头设施□√ 船台船坞□ 其它设施□ 申请岸线 使用期 50年 主要建设 内 容 如实填写 其它申请材料 1.申请人情况及相关证明材料（营业执照、公司章程复印件） √ □ 2.建设项目工程可行性研究报告（文本及电子文档） √ □ 3.海事、航道部门意见 √ □ 4.法定代表人身份证明和法定代表人授权委托书 √ □ 5.其他材料： 法定代表人（签章）： 单位（公章）： 年 月 日 中华人民共和国交通运输部制 港口岸线使用申请表 续上表 岸线现场 核查照片 （此处贴由港口所在地港口管理部门现场拍摄六寸彩色照片） 港口所在地 港口行政管理 部门意见 经审核，所报材料属实，且无相关利益冲突。同意使用该段港口岸线。 （公章）： 年 月 日 中华人民共和国交通运输部制