企业职工个人健康档案范文.doc

职工个人健康档案封面 编号：□□-□□□□□□ 职工个人健康档案 姓 名： 家庭住址： 联系电话： 所在车间： / 所在班组： / 建档单位： 责任医生： 建 档 人： 建档日期： 年 月 日  个人基本信息表 编号：□□-□□□□□□ 姓 名 性 别 1男 2女 出生日期 □□□□□□□□ 身份证号 工作单位 出生地 现在驻地 户口地址 县（区） 乡镇/街道 村/居委会 小组 门牌号 家庭电话: 联系人姓名 联系人电话 常住类型 1户籍 2非户籍 □ 民 族 1汉族 2少数民族 □ 血 型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 / RH阴性：1否 2是 □/□ 5其他特殊血型 6不清楚 文化程度 1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中 5中专 6大专 7本科及以上 8不详 □ 职 业 1工人 2离退休者 3专业技术人员 4行政管理者 5办事人员 □ 6军人 7企业家 8 商业服务业员工 9学 生 10农村居民 11 其他 婚姻状况 1已婚 2未婚 3离婚 4丧偶 5分居 □ 医疗费用 支付方式 1全公费 2部分公费 3城镇职工医疗保险 4 城镇居民医疗保险 □/□/□ 5商业医疗保险 6 新型农村合作医疗 7贫困救助 8全自费 9其他 父亲姓名 父亲的身份证号 母亲姓名 母亲的身份证号 暴 露 史 1无 有：2化学品 3毒物 4射线 5其他 □ 既 往 史 疾病 1高血压 2糖尿病 3冠心病 4恶性肿瘤 5脑卒中 6 COPD 7结核病 8精神分裂症 9肝炎 10其他 □确诊时间 年 月/ □确诊时间 年 月/ □确诊时间 年 　月 □确诊时间 年 月/ □确诊时间 年 月/ □确诊时间 年 　月 手 术 1无 2有 3三次以上： □ 名称1 时间 / 名称2 时间 外 伤 1无 2有 3三次以上： □ 名称1 时间 / 名称2 时间 输 血 1无 2有 3三次以上： □ 原因1 时间 / 原因2 时间 过敏史 1无 2有：1青霉素 2磺胺 3链霉素 4其他 □/□/□/□ 传染病史 1否认 2有：