腹腔镜下子宫肌瘤剥除术.pptVIP

腹腔镜下子宫肌瘤剥除术的病例讨论 魏朝焕 2016、6 主要内容 病史 解剖 病史 概述 子宫肌瘤是女性生殖器官最常见的良性肿瘤，多见于30～50岁的妇女，发生率为20～30%。传统手术方式创伤大、出血多、恢复慢，而腹腔镜手术具有创伤小、痛苦轻、恢复快等特点所以在临床应用越来越广泛 。 子宫的位置及功能 子宫位于盆腔中央，坐骨棘水平之上，膀胱与直肠之间。 子宫：产生月经；是精子达到输卵管的通道；是孕卵着床发育的场所；分娩时提供产力协助胎儿及附属物娩出。 子宫的形态和组织结构 形态：前后略扁，上大下小，倒置扁梨形。成年女性的子宫平均的长、宽、厚分别为7×5×3cm，重约50g，子宫腔容量约5ml。 子宫壁分三层：（子宫内膜）粘膜层——功能层4/5（青春期[卵巢激素]周期性脱落——月经）、基底层1/5 子宫肌层（子宫外膜）浆膜层 概述 子宫肌瘤是女性生殖器中最常见的良性肿瘤，多见于育龄妇女（40岁~50岁）。 子宫肌瘤是卵巢激素依赖性肿瘤，一般认为其发生和生长与雌激素长期刺激有关。 病因：确切病因不明。 但临床资料表明： 1.好发于生育期妇女，发病后继续生长和发展；绝经后停止生长，甚至萎缩、消失。 2.拮抗孕激素药物治疗有效  这些均提示本病的发生可能与女性激素有关，尤其E关系密切。是一种激素依赖性肿瘤。 3.细胞遗传学研究显示25%-50%子宫肌瘤存在细胞遗传学的异常，染色体异常。 病理： 巨检 实性球形肿块，表面光，与肌壁有明显界限 假包膜 假包膜上有供应肌瘤的血管，呈放射状，管壁缺乏外膜，受压后易引起血供障碍而发生变性； 镜检 肌瘤由皱纹状排列的平滑肌纤维与结缔组织相互交织成漩涡状结构。 细胞大小均匀，呈卵圆形或杆状，核染色较深。 继发变性当子宫肌瘤迅速增大时血管受压，引起循环障碍使肌瘤发生各种退行性病变。肌瘤愈大，缺血愈严重，则继发变性愈多。 一．玻璃样变：最多见，剖面色苍白，旋涡状结构消失，呈透明样。 二．囊性变：进一步发展，液化形成囊腔，无色液体或胶冻样。 三．红色变性：瘤体增大、出血弥散于组织内，呈生牛肉样。多见于孕期。 四．肉瘤变：灰黑色、质脆，如生鱼肉样。 五.钙化 分类： 一．按肌瘤所在部位不同可分： 子宫体肌瘤，约占90%； 子宫颈肌瘤，约占10% 二．依据肌瘤与宫壁关系可分： 肌壁间肌瘤，约占60-70%； 浆膜下肌瘤，约占20%， 带蒂浆膜下肌瘤； 游离性肌瘤； 阔韧带肌瘤。 粘膜下肌瘤，10-15% 子宫肌瘤常以混合性多见，若上述两种或三种并存，称多发性肌瘤。 临床表现： 月经改变 腹块 白带增多 压迫症状 下腹疼痛 不孕 ( 20%-30%) 继发性贫血 临床表现——体征 体征决定于肌瘤的大小、数目、位置以及有无退行性变、合并症等。 肌瘤较大，子宫增大超过妊娠3~4个月子宫大小时，可在腹部扪及。 妇科检查：子宫大、硬、形不整。浆膜下肌瘤结节与子宫有蒂相连，活动。粘膜下肌瘤如未托出，子宫多为均匀性增大，有时瘤结节脱出阴道内，呈红色、实质性硬、表面光滑，若伴有感染，有渗出液覆盖，排出液有臭味。大的肌瘤有变性时，子宫可变软。 三．辅助检查：1．B超 2．探针探测宫腔深度及方向3．宫腔镜检查4．腹腔镜5.子宫输卵管碘油造影 诊断、鉴别诊断 一．诊断：根据病史、体征、辅助检查 二．鉴别诊断： 1．增大子宫鉴别 （1）妊娠子宫  （2）子宫腺肌病 2．卵巢肿瘤鉴别：尤其是有蒂的浆膜下肌瘤 3．盆腔炎性包块 4．子宫畸形、双子宫、残角子宫 治疗： 原则 — 依据患者年龄、生育要求、症状及肌瘤大小等全面考虑。 治疗有两种方案—非手术治疗和手术治疗。 治疗——手术治疗最常用的治疗手段 。其适应征为 1)有明显的症状， 2)肌瘤超过两个半月大小。 3)肌瘤生长迅速，有恶性变之可能。 4)粘膜下肌瘤有蒂，特别是突出宫颈口者。 5)宫颈肌瘤。 6)肌瘤有蒂扭转或发生感染时（但需先控制炎症）。 7)青年妇女尚未生育为避免影响生育，可及早行肌瘤摘除术。 8) 诊断不明确，有卵巢瘤可能者。 手术方式 1．肌瘤摘除术：保留子宫指征：未婚或已婚要求保留生育  功能。方法：（1）经腹或腹腔镜下切除 （2）经阴道或宫腔镜切除