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自主点表兼地表更新申用通所型事所名名事所者日者基区分自主点目自主点考特事等一般事所所在地住所申住所地以上事所合等置平面写真地段差解消置高者利便性安全配造送迎降地点害等非常避路及体制保建物建基法消防法等合消防署行食堂能室合面定得面以上有面十分平面地狭隘部屋多数置面保用区画知症通所介等共用合仕切等区分静室用短型合共用可等等置保目行届所相室遮物置等相内容漏配壁仕切短型合不要机等当事室保管事机等必要品品一表他事所事室共用合事明分仕切机等分当洗面要支援者椅子使用者等使用定当数置呼等通装置置置望浴室要支援者
自主点検表兼現地調査確認表 更新申請用 [通所型サービス]
事業所名
職名
事業所対応者
確認日
確認者
設 備 に 関 す る 基 準
区 分
自 主 点 検 項 目
自主点検
※1
確認
欄
※2
備 考（特記事項等）
一般
事業所所在地の住所に誤りはないか。
□
□
申請書の記載住所と現地に誤りがないこと。
２階以上に事業所がある場合、エレベータ等の設置をしているか。
□
□
平面図、写真と現地を確認。
段差の解消、スロープの設置など高齢者の利便性、安全に配慮した構造になっているか。
□
□
送迎車の降車地点からの動線について確認。
災害等非常時の避難経路及び体制の確保はされているか
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