护理文书书写规范5324.pptVIP

学习内容 当前使用的护士站 病历系统运用 护理病历书写要求 举例一 某医院一名患儿因”肾肿瘤“入院，入院后第四天死亡，家属以医院救治观察不到位将医院告上法庭，并对病历当场进行封存，封存后因当班护士患儿护理抢救记录没提交，第2天回来进行提交，医院打印了第2天护士完善记录后的那份病历提交给法院，病历前后不一致，最终医院以攥改病历而败诉。 基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、规范 护理文书书写适应范围 患者病情不稳定，病情随时发生变化时，护士应密切观察做好记录。 外科手术后、一级护理患者病情不稳定者、特殊患者，如新生儿、老年高危患者等，责任护士应做好病情观察和护理措施，并做好记录。 进行特殊侵入性的护理技术，操作者对评估、告知及效果等情况进行记录。 患者接受特殊药物或其它治疗，需要连续密切观察治疗效果应准确记录。 医嘱需要或护理组长以上人员认为需要记录的情况。 入院告知书 适用范围：所有住院患者 内容： 介绍病区环境、主管医生护士、住院注意事项、安全管理措施、床位费用、医保报销、侵入性护理措施相关事项告知等。 注意事项： 让病人签字前要记病人知道所有的内容 风险陪护单 适用范围： 需要帮助的患者，存在有安全隐患的病人 精神疾患者 间歇性精神病患者 有悲观厌世的患者 未成年病人 老弱病残等 体温单 体温单 测量体温频率： 新入