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三龙中学心理咨询个案记录表 求助者姓名 性别 年龄 政治面貌 性格 血型 籍贯 爱好特长 所在班级 联系方式 健康状况 外在表现 表现出的问题 求助者自述 既往生活史与当前生活情况 生理心理社会因素 既往健康状况与治疗史 促使因素 先前因素 社会文化因素 分析、评估与咨询方案 咨询目标 咨询步骤 咨询手段 咨询过程 咨询结果 三龙初级中学学生心理咨询记录表 ??????? 学年??????? 学期 辅导日期 年?? 月??? 日 辅导 \o 易趣怡居生活馆 @V 时间 ：?? 至?? ： 来访学生姓名 ? 性 别 年 龄 班级 主诉问题： ?? ? ? 来访者问题归类：（在后面空格中打√） 同伴交往与矛盾 考试焦虑 自我概念 ? 挫折与自卑 学习问题 个性缺陷 ? 学生干部苦恼 师生矛盾 情绪问题 ? 青春期的困惑 就业升学 其 它 ? 辅导要点： ?? ? ? 辅导效果自评 好（??? ）???? 较好 （??? ）????? 一般（??? ） 总结与反思： ? ? ? ???????????????????????? 辅导教师：????????????????????? 三龙初级中学学生心理健康指导中心 制 大丰市三龙中学中学心理咨询记录表 来访日期： 来访时间： 姓名： 性别： 年龄： 是否住校： 班级： 家庭地址： 联系电话： 家庭成员 姓名 年龄 文化程度 工作单位 备注 父 亲 母 亲 其他亲人 咨询原因 初步印象 诊断意见 1.学习困难 2.情绪障碍 3.行为问题 心理测量 4.青春期问题 日期 项目 结果 5.人际关系 6.其他问题 目前问题的历史