综述__结肠癌手术的质量控制标准CME__金留根.doc

. . word版本 结肠癌手术的质量控制标准-CME 金留根 学号：20134133029 【摘要】 结肠系膜完整切除（CME）由 德国Hohenberger 于2009年首次提出，手术要点主要包括: 锐性分离脏层、壁层筋膜；中央血管根部结扎；确保合理淋巴结清扫范围。该术式以胚胎解剖学为基础，符合肿瘤学特点。相关研究发现该术式在降低局部复发率，改善患者预后的同时，并不增加术后并发症发生率。结肠系膜完整切除术是结肠癌外科治疗的一种全新理念，有可能成为结肠癌手术又一新的手术典范。 【关键词】结肠癌；完整结肠系膜切除；CME 20世纪80年代Heald提出直肠癌全系膜切除（total mesorectal excision，TME）的概念[1]，1986年Quirke提出直肠癌环周切缘（circumferential resection margin，CRM）的概念[2]，近30年的时间里，这一直肠癌手术质量标准化控制的概念得到了全球化的推广、接受和应用。直肠癌的治疗效果因此而得以显著提高，表现为局部复发率降低，5年存活率提高[3]。以往认为结肠癌病人的生存期比直肠癌高5%-10%，现直肠癌病人的生存期已接近结肠癌病人[4]。进一步提高结肠癌手术的质量和疗效，确立结肠癌的标准化手术确属必须。2009年，德国Hohenberger 教授在研究阐述结肠系膜解剖特点的基础上，提出了CME概念[5] 。手术原则是直视下锐性游离脏壁层间筋膜间隙，保持脏层筋膜的完整性，根部充分暴露营养血管以结扎之。CME 概念的提出进一步规定和明确了结肠癌根治术所要遵循的根治性切除原则：直视下锐性分离、保持脏层筋膜（系膜）的完整性、于确切的根部高位结扎营养血管。 1、CME技术的解剖学基础。 CME 遵循的外科平面的形成从胚胎期就已经开始了。中肠逆时针旋转270?，小肠及其背系膜转向左下方，右半结肠及其背系膜转向右后方，升结肠后壁及升结肠系膜后叶与腹后壁腹膜融合，形成右Toldt 筋膜，其外界为升结肠外缘与侧腹壁腹膜相连处形成的皱裳，即右Toldt 线，上界为十二指肠水平部下缘，内界与下界为小肠系膜根部。右Toldt 筋膜向上在十二指肠水平部前方与胰头十二指肠前筋膜相接续，在十二指肠水平部后方与胰后Treiz 筋膜相接续，向内下与小肠系膜相接续。由于后肠的旋转，左半结肠及其背系膜转向腹腔的左后方，降结肠后壁与降结肠系膜后叶也与腹后壁腹膜相融合，形成左Toldt 筋膜，其内界达腹主动脉前缘，外界为降结肠外缘与侧腹膜相连处形成的皱襞，即左Toldt 线，上界为横结肠系膜根部，下界为乙状结肠系膜根部。左Toldt 筋膜向上与胰后Treiz 筋膜相接续[6]。至此，形成了整个Toldt 融合平面。CME 遵循的外科平面最终统一于这个平面。沿着这一平面进行解剖，可以避免损伤肾、输尿管和生殖血管等腹膜后脏器，避免损伤自主神经和血管，还能保持肠系膜的完整性。由于过去没有强调左右Toldt 筋膜的存在，认为升降结肠是没有系膜的，支配左半和右半结肠的血管和淋巴组织都位于“后腹膜”后面，因而通行的结肠癌根治术都只是在“后腹膜”后面切断血管，将之与其前方的“后腹膜”和肠管一起切去而已。实际只切去升、降结肠系膜的前叶而不是完整切去融合成Toldt筋膜的升、降结肠系膜的后叶，很容易造成粘附于后叶上的转移淋巴组织的残留，导致术后复发，这显然是不符合整块切除的要求的。 2、结肠癌的淋巴清扫与疗效的提高。 根部高位结扎营养血管，以达到最多的淋巴清扫。根据国内外近几年的研究结果，这种手术方式和手术要求对于结肠癌疗效的提高是有实际意义的[7、8]。越来越多的研究显示，结肠癌手术清扫淋巴结的数量是影响结肠癌预后的独立因素，清扫淋巴结的数量与总生存期和病死率相关，特别是对于Ⅲ期结肠癌，影响更明显[9、10]。结肠癌有跳跃式淋巴转移的特点，最高可达15%，当第一站淋巴结有转移时，第三站淋巴结也常发现有转移。所以根部结扎切断营养血管，清扫N3淋巴结有充分必要性。另外，淋巴结清扫数量对于病人术后的正确分期也是至关重要的，遗漏阳性淋巴结的清扫将会使病人错误地归于Ⅱ期而没有给予术后化疗，毕竟术后化疗对于生存率的提高是有意义的。 由于淋巴回流途径与供应血管伴行，故淋巴结清扫范围取决于供应血管及血管弓的走形范围。对于右半结肠，主要供应血管包括回结肠动脉、结肠中动脉和右结肠动脉。对于横结肠，淋巴回流的主要途径沿结肠中动脉走形。然而，横结肠包括肝区、脾区，淋巴结回流的途径较多，甚至包括回结肠动脉。约5.0%的肝区结肠癌患者可出现胰头淋巴结转移，约4.0%可出现胃大弯侧胃网膜淋巴结转移。横结肠癌随着肿瘤增大亦可