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特种设备定期（首检）检验申请表 NO： 使用单位名称 使用单位地址 使用单位负责人 联系电话 设备管理部门 联系电话 □电梯 □起重机械 □厂内专用机动车辆 定检 台 首检 台 定检 台 首检 台 定检 台 定检时需提供以下资料 1.特种设备定期检验申请表及设备明细表 ( ) 2、使用单位逐台提交《年度自检报告》 ( )