儿童喘息性疾病的鉴别诊断精编PPT课件.pptx

厚德博学 精业创新疑难病例分析儿童喘息性疾病的鉴别诊断郑大一附院 PICU 马威病例汇报贾××，男，8月2天，安阳内黄县人，2016.12.24入院。代主诉：间断喘息12天，加重伴呼吸困难3天现病史：（详见后）既往史：平素尚可，2月大时患“湿疹”，无手术、外伤、输 血史，预防接种按计划进行。个人史:G1P1,孕42周，因“胎儿过大”行剖宫产娩出，BWT：4.2kg，有羊水吸入史，生后当地NICU住院5d出院。3月抬头，6月会做，现会爬。家族史：父母体健，均24岁，父为印刷厂工人，母无业，否认 遗传病家族史。5d前再次喘息，流涕，Tmax：38℃，口服感冒药效差再入儿童医院，规律雾化、抗感染治疗1d，喘息加重，呼吸困难明显12d前，喘息、喉中痰响，无发热、呛奶、咳嗽等症状儿童医院雾化、口服药2d，缓解，停药入PICU，吸氧、雾化平喘、抗感染、甲强龙等治疗2d，仍发热、呼吸困难，氧饱和进行性下降CPAP辅助通气1d，喘息加重、呼吸困难仍不能缓解，血气分析示CO2潴留明显气管插管辅助通气（压控模式）2d，加用利尿、强心治疗，仍CO2潴留并低氧血症出现“肺出血”调整抗生素为美罗培南，万古霉素、阿奇霉素；丙球支持治疗喘息、呼吸困难仍无好转，要求出院 T:37.4℃，R:40次/分，P:149次/分，Bp:94/48mmHg，Wt:9kg, SpO2: 85%入院查体：体格发育可，营养中等，镇静状态，全身皮肤稍发花，前囟平软，睑结膜无苍白，口唇发绀，气管插管呼吸机辅助呼吸下三凹征阳性，听诊双肺呼吸音偏低，可及明显喘鸣音及少量痰鸣音，心界不大，肝脏肋下约3cm,质中,脾未及，神经系统查体(-)。转入我院PHPCO2PO2BELac12.247.114106123-4.40.3WBCHBPltN%CRPPCT12.2110.2212032878.13.520.22312.2414.8510848286.410.50.913KNaCaBUNCrALTASTBNP12.253.7148.22.147.839128.515326111重症肺炎Ⅱ型呼吸衰竭心功能不全初步诊断喘息原因是什么？为什么药物治疗无效？为什么呼吸困难越来越重？机械通气模式有问题吗？为什么PCO2居高不下？真的“肺出血” ？下一步该做什么？鉴别诊断最终诊断儿童喘息性疾病的鉴别诊断喘息 是气流通过狭窄的呼吸道时产生的一种高调的声音。是常见的儿童呼吸道症状.大约1/3的儿童在1y内至少出现1次喘息,且以后仍然有喘息的概率为30-60%。目标：寻求潜在的病因，针对性治疗；为生长发育制定合理的治疗计划 儿童发生喘息易感因素：1.婴幼儿气道相对狭窄,粘膜柔嫩,血管丰富；2.软骨柔软，缺乏弹力组织的支撑；3.上皮的粘液腺的比例增多；4.肺泡间(Kohn氏孔) 和支气管肺泡间的(Lambert管)联接相对缺乏5.病毒刺激机体发生Ⅰ型变态反应，引起支气管平滑肌痉挛，导致呼吸道狭窄，气流受阻； 6.感染后细小的毛细支气管充血、水肿，粘液分泌较多，坏死的粘膜上皮细胞脱落而堵塞官腔，导致明显的肺气肿和肺不张；7.先天发育畸形，气道受压变窄。 气道狭窄气道分泌物阻塞先天气道畸形气管外因素：喉软化声带麻痹气管食管瘘胃食管返流…气道粘膜充血水肿气管支气管软化气道平滑肌痉挛异常物质机械阻塞喘息性疾病相对发生频率婴儿期儿童期青少年期支气管哮喘+++++++呼吸道畸形、软化+++++—囊性纤维化++++++±呼吸道感染+++++++支气管肺发育不良++++++—先天性心脏病++++—气道异物+++++±支气管扩张+++++原发性纤毛运动障碍+++++声带功能异常+±++吸入综合征+±±肺水肿++±肿瘤±±±支气管哮喘发病机制：多基因遗传病．受慢性因素和环境因素双重影响。基本特征：支气管高反应性和可逆性气流受限。临床诊断：①反复发作的咳嗽、气促、喘息、胸闷，多和接触冷空气、运动、呼吸道病毒感染、化学或物理性刺激等有关；②肺部听诊哮鸣音、呼气相延长；③支气管舒张剂有效；④排除其他病症引起的咳嗽、气促、喘息、胸闷；⑤对于症状不典型者,可用支气管舒张试验协助诊断。毛细支气管炎发病机制：病毒感染（RSV、HPIV，AV等）后，小气道内纤毛上皮细胞坏死，粘膜水肿、淋巴细胞浸润，管腔部分阻塞，气道阻力增加，V/Q失调。 临床诊断：①上感后2-3d出现持续性干咳和发作性憋喘，咳喘同时发生；②呼吸浅快、脉搏细速，鼻煽明显，轻度三凹征；③胸部叩诊鼓音，呼吸相延长，呼气性喘鸣，严重时呼吸音减低。④喘憋缓解时，肺部可及广泛细湿啰音。⑤胸部X片：全肺不同程度肺气肿，小面积实变，但无大片实变。⑥大多数血白细胞正常，多以淋巴细胞为主。塑型性支气管炎 是指内生性异物局部或广泛性堵塞支气管，导致肺部分或全部通气功能障碍的一种危重性疾