11.上消化道出血.pptVIP

上消化道出血 Upper gastrointestinal hemorrhage 概论 定义： 1.上消化道出血（UGB）系指Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血；胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属此范围。 2.大量出血一般指在短期内失血量超出1000ml或循环血容量的20%。其主要表现为呕血和/或黑粪，常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。 病因 上胃肠道疾病 : 1.食管疾病：食管炎、食管癌、食管溃疡、食管损伤（ Mallory-Weiss syndrome(食管贲门粘膜撕裂症)、放射及化学损伤等） 2.胃十二指肠疾病：消化性溃疡、 急性胃粘膜损害、胃癌、胃血管异常(血管瘤、动静脉畸形、胃粘膜下恒径动脉破裂又称Dieulafoy病（又称杜氏损害）、其他肿瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤) 3.胃肠吻合术后的空肠溃疡和吻合口溃疡。 门脉高压： 食管胃底静脉曲张破裂 、门脉高压性胃病 、肝静脉阻塞（Budd-Chaiari syndrome 布加综合征) 上胃肠道邻近器官或组织的疾病： 胆道出血 （胆囊或胆管结石、胆道回虫、胆囊癌、胆管癌、肝脓肿等）胰腺疾病累及十二指肠 、胸、腹动脉瘤破入食管、胃或十二指肠纵隔肿瘤或脓肿破入食管。 全身性疾病： 1.血管性疾病： 过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩张等 2.血液病：血友病、白血病、再障等 3.尿毒症 4.结缔组织病：血管炎 5.急性感染：流行性出血热，钩体病等 6.应急性溃疡：中、重度烧伤引起的溃疡、颅脑损伤所致的溃疡、其它严重创伤性疾病、激素治疗所致的溃疡。7.药物性损伤：阿司匹林、消炎痛、酗酒等所致胃黏膜损伤。 临床表现 一、呕血与黑粪 1.均有黑便（Hb的铁经肠内硫化物作用而形成硫化铁所致）； 2.幽门以上出血常有呕血；幽门以下大量出血可反流出现呕血，（咖啡渣样物－正铁血红素（Hb经胃酸形成酸性Hb ） 3.呕吐物及黑便隐血试验均呈强阳性。 二、失血性周围循环衰竭 1.轻度：神志清楚、痛苦表情、头昏、心悸、口渴、肢冷、心率快100次/分、SBP(医学术语收缩压 ) 正常或升高，DBP(医学术语舒张压)升高，脉压缩小，尿量正常，失血估计在20％((800ml)以下。 2.重度：休克状态：烦躁/神志不清、四肢湿冷等，SBP70mmHg、脉压差20mmHg、脉速而细弱或摸不清、心律120次/分，尿少或无尿，失血一般在40％（1600ml）以上。 3.中度：介于轻度与重度之间。 三、血象变化 （一）.红细胞 1.出血早期：HGB、RBC、HCT可无变化。 2.出血后3-4小时： HGB、RBC、HCT降低。 （二）.红细胞形态 1.出血早期：正细胞型正色素性贫血 2.骨髓代偿性增生：暂时出现大细胞性贫血 （三）.其他 1.网织红细胞：24小时内增高 2.白细胞：2-5小时增高（肝硬化合并脾亢可不高） 四、发热 1. 24小时内出现低热，T38.5 2. 持续3-5天；（应排除其它并发症如肺感染） 五、氮质血症 （肠源性） 1.多于出血后数小时开始升高，24-48小时达峰；3-4天后正常（无活动性出血） 相关检查 1 化验检查 测血红蛋白、白细胞、及血小板计数、网织红细胞、肝功能、肾功能、血尿素氮、大便隐血试验等，对确定病因、了解出血程度、出血是否停止会有一定的帮助 2 内镜检查 一般在上消化道出血后24~48小时进行急诊内镜检查，为上消化道出血病一般诊断的首选检查措施。 3 X线钡餐造影检查 目前主张X线钡餐检查应在出血已经停止及病情基本稳定数天后进行，不宜做为首选病因诊断的检查方法。 4选择性动脉造影 适用于内镜检查无阳性发现或不适宜做内镜检查者。 诊断 上消化道大量出血诊断的确立 呕血、黑粪 失血性周围循环衰竭的临床表现 呕吐物或大便隐血试验阳性 （一）.上消化道大量出血的早期识别 1.早期出现急性周围循环衰竭的征象，无呕血及黑粪 2.及时直肠指检 （二）.排除消化道以外的出血因素 1.呼吸道出血：肺结核、支扩、肺癌、二尖瓣狭窄所致的咯血。 2.口、鼻、咽喉部出血。 3.进食引起的黑粪 。 诊断-出血量的估计 1.每日出血 5～10ml 2.50～100 ml （70ml）黑粪； 3.胃内储积血量在 250～300ml(300 ～500)ml可引起呕血； 4.一次出血量＜400 ml,可不引起全身症状； ＞400～500ml可出现轻微全身症状; 5.短期出血＞1000ml，可出现周围循