冠脉搭桥手术的麻醉.向太精编PPT课件.pptVIP

* (五)术后早期的处理 据报道冠状动脉搭桥手术后心肌缺血的发生率为36%~75%,其中86%的病人有可能发生术后并发症，因此术后继续维持血流动力学的稳定，加强呼吸管理并满足各重要器官的血流灌注和供氧甚为重要。 * 1、维持循环状态的稳定 心脏术后早期有多种因素干扰循环态,应全面地估计前\后负荷和心肌收缩力,以保持心排出量.由于心肺转流中,血流与异物接触,血中缓激肽增加,血浆蛋白变性和血细胞破坏,血中组胺增加,使血管壁通透性增加,导致毛细血管渗透致组织间隙及肺外积水,影响重要器官灌注和供氧,并造成有效血容量减少,加之术后早期心功能降低,要求有较高的前负荷. * 此时因低温\疼痛和低灌注压等原因,常引起血管收缩,使外周阻力升高,由于静脉收缩,左房压及中心静脉压不低,误认为前负荷已足够,掩盖了前负荷不足及心排量低的存在,此时必须使用扩血管药,因硝酸甘油在降低左室舒张压时,不降低主动脉舒张压,对心肌供氧有利,而硝普钠同时降低主动脉舒张压,前者对冠心病者优点更突出,除非术后同时伴有后负荷增加. * 在应用扩血管药的同时,加大液体负荷,增加排尿,减轻积水.左心功能差的病人,左室顺应性差,LVEDP需维持高达15-18mmHg,为增加CO依靠调节心率(80-100次/分),必要时通过心房起搏.如以上措施无效,则需要与正性变力药物联合应用来增加心肌收缩力.常用药物有: * 1 多巴胺:具有B1 a1和多巴胺受体的肾上腺素能药物,冠心病人最佳剂量应在3-5ug/(Kg.min)有助于心肾功能. 2 多巴酚丁胺: B1 为主的肾上腺素能药物,小于5ug/(Kg.min)可增加心肌收缩力,增加冠状动脉血流量,降低LVEDP.但大于10ug/(Kg.min)时可使心率增加,增加心肌耗氧量. * 3 如血压仍不能维持,以上两药不能无限制地加大剂量,应改用强力促a受体肾上腺素能药物去甲肾上腺素,与酚妥拉明合用较为安全. 4 氨力农和米力农:为非儿茶酚胺类的正性肌力药物,具有扩血管作用,对心率影响小,通过选择性抑制磷酸二酯酶,增加心肌收缩力,使CO和EF增加,降低RAP,PAP和PCWP.适用于严重充血性心力衰竭. * 2.呼吸管理及其他器官功能维持 一般术后需继续呼吸支持4-24小时,进行辅助呼吸,维持适度的通气,避免通气不足所致的缺氧和二氧化碳蓄积,但过度通气也要防止,避免发生低碳酸血症而致氧离曲线左移,减少组织供氧.及时清除呼吸道内的分泌物,保证呼吸道通畅.注意灌注压保持尿量,及时补钾,维持电解质和酸碱平衡. * 谢 谢 冠状动脉搭桥手术的麻醉 川北医学院附院麻醉科 向 太 副教授 * 一、缺血性心脏病的基本认识 缺血性心脏病与冠状动脉硬化性心脏病（冠心病）是同义词。流行病学研究对冠心病危险因素进行了分析：（1）年龄：冠心病死亡率与年龄增长成正比；（2）性别：男性多于女性，2 . 3倍；（3）血清胆固醇浓度与冠心病呈正相关，而高密度脂蛋白胆固醇与冠心病呈负相关；（4）高血压；（5）吸烟：吸烟是急性心肌梗死与冠心病死亡的主要危险因素；（6）膳食；（7）饮酒。 * 冠心病的病理变化 冠状动脉内腔 按狭小程度分为四级:管腔缩小25%以内为一级,26%-50%为二级,51%-75%为三级,76%-100%为四级.三.四级狭窄使心肌 供血明显下降.冠状动脉粥样硬化可发生于任何分支,其中以左前支最为多见.冠状动脉病变以局限性狭窄为多,但也可为弥漫性.慢性梗阻可能在缺血区周围形成侧支供血,但急性梗阻可能造成急性心肌梗 死甚至心室壁穿孔. * 冠状动脉搭桥手术最常用的方法是在升主动脉和冠状动脉梗阻远端用体大隐静 脉 “搭桥”,或者用 体内乳动脉远端与冠状动脉梗阻的远端相吻合,使病变冠状动脉供 血区的心肌重新获 得血运. 冠状动脉的主要分支包括(1)左前降支及其主要对角支;(2)回旋支及其主要左室支;(3)右 冠状动脉及后降支. * 冠状动脉搭桥手术的麻醉 冠心病是指左、右冠状动脉及其分支发生粥样硬化，导致管腔狭窄或阻塞，引起冠状动脉血流减少，其核心问题是心肌供血不足，主要病变发生在动脉内膜下层，也称缺血性心脏病。麻醉手术中许多因素都可破坏心肌氧的供需平衡，加重心肌缺血，引起心率失常及心功能衰竭等意外。因此冠心病病人手术的危险性远大于一般病人。 * 麻醉前准备 （一）术前评估：病史、体检及辅助检查 1、左室功能不全：左室功能差者手术死亡率高，一般认为，EF25-30%，LVEDP2.666-3.333kPa（20-25mmHg）临床上有充血性心力衰竭的表现者手术危险性大。 2不稳定心绞痛或变异心绞痛:其心绞痛的特点为变化多端,常无明显诱因地在静息时繁发作,呈现出严重心肌血表现.变异性心绞痛表现为剧烈活动时不发作,而在休