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调解协议书范本【五篇】 合同范文网权威发布调解协议书范本【五篇】，调解协 议书范本【五篇】相关信息请访问合同范文网。 当事人： 申请人：XXX,男，X X X X年X月X日出生，汉, 现住X X市X X区X X镇X X村X组。职业：XX厂操作 工。 被申请人：XXX,男，X X X X年X月X日岀生， 汉，现住X X市X X区X X镇X X村X组。职业：XX厂 经营者。 纠纷简要情况：X X X X年XX月X X H晩7时左右, XXX在XX厂工作时，因操作不慎被钢丝将手拉伤，造 成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果，并因此 花去医疗费共计X万余元。XXX拒绝为其支付医疗费用。 XXX在多次于其交涉未果的情况下，向本调委会提出申 请，要求对此事进行调解。 经调解，自愿达成如下协议： 1)由XXX承担所有的医疗费用； XXX-次性补偿XXX误工费、护理费、伤残补 助金及就业补助金合计X万X仟元； XXX与XXX即日起终止劳动关系及工伤保险关 履行协议的方式、地点、期限：1）本协议签定之时， 由XXX —次性支付给申请人XXX现金X万X仟元。2） 在X X X X年XX月XX日前，由XXX为XXX付清所 有的医疗费用。 本协议一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份。 当事人、 调解员 年月日 【篇二】调解协议书范本 甲方（赔偿义务人）： 身份证编号： 地址： 乙方（赔偿权利人）： 身份证编号： 地址： 乙方于年月日过街时被甲方骑自行车撞倒，甲方造成 乙方腰椎压缩性骨折，报警后，成都交警三分局调节为双 方各负一半责任。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本 着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议: 1、乙方因甲乙双方过错造成乙方腰椎压缩性骨折，自乙方受伤之日起截止乙方康复之日由此产生的医疗费、护 理费、营养费、交通费、误工费甲乙双方各负50%的责任。 如造成乙方残疾，乙方有权要求甲方负伤残费，需进一步 协商解决。 2、经医院检查，治疗方案为：保守疗法 2、经医院检查，治疗方案为：保守疗法, 目前经华西 附一院急诊科诊断需治疗三个月，需要一个人全天护理, 期间护理费：70元/天*90天二630 0元人民币。（大写：人 民币）o 3、因甲方造成乙方骨折，尝失劳动能力，退休返聘为 蓬安县城东路小学任课教师为：每月工资：1500元/月*3 月=4500元人民币。（大写：人民币）。 4、营养费经甲乙双方协商每天费用为： 5、乙方因甲、乙双方过错造成乙方腰椎压缩性骨折， 需复查, 需复查, 由此产生的费用（医疗检查费、护理费、交通费、 营养费）由甲、乙双方共同承担，各负责费用的50%。 6、经医院诊断一个月后需复查，如果乙方没有康复迹 象，需要进一步治疗甲、乙双方共同承担由此产生的医疗 检查费、护理费、交通费、营养费等各负责全部费用的5 0%o 7、乙方康复事故纠纷就此结束，此协议本协议一式三 份，经成都市交警三分局公正，甲乙双方各执一份，协议 自甲乙双方签字后即发生法律效力。交警三分局一份。 甲方签字：乙方签字： 时间：时间： 见证单位：见证单位： 附:身份证复印件 【篇三】调解协议书范本 医院名称： 医院 医院负责人： 亡者继承人： 乙方代理人： 协议地点： 亡者 于 年—月 因病在甲方处住院, 于 年—月—日突然死亡，后乙方与甲方为其死亡 原因产生纠纷，经双方同意均愿通过协商解决该争议；双 方本着自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则, 根据相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由双 方共同遵照执行。 第一条：双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。 第二条：医院同意向乙方实行一次性经济补偿：—， 包括之前已垫付的万元。以上费用含死亡补偿金、丧 葬费、精神抚慰金、被抚养人生活费等所有法律规定的赔 偿项目。 第三条：医方同意于本协议生效后当日内向乙方一次 性支付本协议第二条规定的剩余款项 万元。 第四条：亡者住院时所发生的医疗费、住院费等所有 费用由甲方自行承担，乙方已支付的由甲方退回。 第四条：在医方依照本协议约定支付全部款项后，双 方因亡者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再 以任何理由和任何方式向医方主张权利，否则乙方应无条 件返还医方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主 张权利的依据。 第五条：本协议一式三份，双方各执一份，乙方代理 人一份，协议自双方及乙方代理人签字或盖章之日起生效。 特别约定：如乙方继承人没有在本协议亲笔签字，应 该有继承人对乙方代理人授权的全权委托书，且乙方代理 人承诺对该全权委托书上委托人签名的真实性承担法律责 任，因此原因引起的纠纷而再增加甲方的损失由乙方代理 人全额赔偿甲方。 医方负责人签字： 医院签章：乙方签字：乙方代理签字：签注日期：年 月日 【篇四】调解协议书