消毒供应室医院感染管理质量考核评分标准.docVIP

消毒供应室医院感染管理质量考核评分标准 时间： 得分： 项目 检 查 标 准 分值 考 核 细 则 扣分 制度 建设 20分 1.组织与制度建设： 1.1科室医院感染管理小组 1.2科室医院感染管理小组职责 1.3科室医院感染管理制度 1.4参加院感知识培训人数＞2/3 1.5医院感染控制基本知识掌握情况 1.6供应室专业知识掌握情况。 10分 各资料组织制度不健全每项扣1分，少一人次扣1分，未回答扣1分，不完整0.5分 2.建立完善的科室院感管理文档： 2.1消毒效果检测报告整洁、齐全 2.2定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录 2.3建立质量管理追溯制度 2.4医院感染质控手册完成情况 10分 未建档不得分，缺一项扣1分未完成扣3分 建筑布局。设施设备及耗材20分 1、布局合理周围清洁，无污染源内部通风，采光良好。区域划分符合要求，应设有实际屏障。检查包装及灭菌区保持空气清洁，减少尘埃、纤状物等污染。 2、工作区域温度、湿度机械通气的换气次数符合要求。 3、清洗装置配备齐全，消毒剂、润滑剂、清洁剂符合相关规定，根据器械的材质、污染物的种类选择适宜的清洁剂，未过期使用。 4、消毒灭菌监测材料有消毒产品卫生许可批件，在有效期内，自制测试包符合要求。 5、有冷热自来水、软水、纯化水或蒸馏水供应水质符合要求。 20分 实地查看 一项不合要求扣2分 标准防护与手卫生 10分 1.工作人员了解标准防护的主要内容 2.工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品 3.缓冲间设有非手触式水龙头或速干手消毒剂。 3.工作人员掌握洗手指征，洗手法正确 4.科室每月组织一次手卫生依从性调查。 5.规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理。 10分 实地查看，每项次不合格扣1分 质量管理 50分 1.工作人员上岗要衣帽整洁，进入无菌室必须洗手、更衣、换鞋、带口罩、帽子。 2.各房间桌面、地面清洁、无垃圾、污迹、蜘蛛网。水池清洁、肥皂干燥保存，抹布清洗后晾干保存。 3.灭菌后物品应有明显标志和日期，摆放有序，专室专架保存。各种灭菌包无过期，潮湿。包布干净无破损，存放架清洁无灰尘。 4.使用中的消毒液，灭菌液监测合格率100%。酶液配制正确，清洗符合流程。 5.回收物品应分类、浸泡消毒，并有登记。凡有传染性的污染物品必须做到先初步消毒，后清洗再灭菌。 6.认真检查、核对各种待灭菌包内容物，包装方法正确。各种灭菌包重量与体积符合标准规定。待灭菌物品一定要装于篮筐内，合理摆放灭菌。包装后的物品要在2小时以内进行灭菌，不得长时间存放。 7.压力蒸汽灭菌器必须每锅进行工艺监测，每包进行化学监测，每周生物监测，植入物每锅生物监测，低温等离子每锅生物监测。每日进行一次B-D测试，均应登记备案。 8.下收下送车辆洁污分开，每次用后清洗消毒并登记齐全，分区存放。各区域拖把能分开使用，标识明确，悬挂晾干于规定地方。 9..无菌间每天消毒2次，每次至少1小时。 10.下送无菌物品时，分发人员不可接触污染物品。分发余下的物品应视为已污染，不可再进入无菌物品存放间，需重新灭菌 11.各项监测符合要求，不符合应有整改措施及落实情况的记录，做到持续改进。 12、医疗废物应分类放置，按要求做好登记，并做好双签字。 50分 实地查看，查看记录 一项不合要求扣2分