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低蛋白饮食在慢性肾脏病患者中的应用 临床药物治疗杂志2011年7月第9卷第4期ClinicalMedicationJournal,July2011,V01.9,No.4?临床研究? 低蛋白饮食在慢性肾脏病患者中的应用 【作者】姜娜姚强钱家麒 1上海交通大学医学院附属仁济医院.肾脏科,上海市腹膜透析研究中心(上海200001) 2百特中国肾科医学部(上海200031) 【摘要】慢性肾病(chronickidneydisease,CKD)患者的一体化治疗中,饮食干预不容忽视.本文对低蛋 白饮食在CKD4—5期患者中的应用进行系统回顾,侧重分析了低蛋白饮食在透析患者中应用的最 新研究,发现降低饮食蛋白摄入量(dietaryproteinintake,DPI)对保护患者残.肾功能,改善患者预 后有益,有助于降低尿蛋白,减轻患者尿毒症症状,如高磷血症,血脂异常,高血压,代谢性酸中 毒等.目前的研究表明低蛋白饮食在透析人群中应用是安全的.该研究领域尚需更多大规模前 瞻性研究. 【关键词】慢性肾病:低蛋白饮食;透析 【中图分类号】R459.3;R692【文献标志码】A 【文章编号】1672—3384(2011)一04—0010—05 慢性肾病(chronickidneydisease,CKD)患者的 治疗中,饮食控制的作用不容忽视.多年来针对透 析前CKD患者的研究发现,降低饮食蛋白摄入量 (dietaryproteinintake,DPI)可以保护患者残肾功 能,减轻尿毒症症状(如氮质血症,代谢性酸中毒, 胰岛素抵抗,钙磷代谢紊乱等),降低尿蛋白等,推 迟患者进入透析的时间.然而,低蛋白饮食所带来 的关于营养不良的顾虑,使其在CKD尤其透析患 者中的应用受到限制. 1低蛋白饮食与肾功能及患者预后 大鼠实验研究证实,低蛋白饮食有益于减慢残 肾功能的丢失.饮食蛋白质摄入量增加显着升高 大鼠受损肾的肾小球滤过率(glomerularfiltration rate,GFR),加重微量白蛋白尿,进而引起肾小球硬 化,而降低蛋白质摄入可避免如上作用.其次, 肾小球蛋白质转运促进氧化应激的发生,低蛋白饮 食通过减少肾小球对氧的需求,降低丙二醛产物浓 度从而减轻由尿蛋白转运导致的氧化应激.同 时,低蛋白饮食可以降低转化生长因子B,纤溶酶 原激活物抑制药1等促纤维化因子的浓度,从而减 轻肾损伤. 目前,对于低蛋白饮食是否有益于保护CKD . 10? 患者的残肾功能,各临床研究的结论不一.最为着 名的为美国MDRD(TheModificationofDietinRe- nalDisease)研究.该研究分为两部分,第二部分入 选了2255例CKD4～5期的患者[估算的肾小球滤 过率(eGFR)13～24mL?min～?1.73m]并随机分 至低蛋白饮食组(DP10.58g?kg～?d)或极低蛋 白饮食(DP10.28g?kg—lod)补充0【-酮酸组,经过 18～45个月的饮食干预,极低蛋白饮食组患者 eGFR的下降速率与低蛋白饮食组相比无显着区 别.然而,由于MDRD研究中患者实际饮食蛋 白摄入量与处方值有差异,后期根据该研究患者 实际饮食蛋白质摄入量的数据再分析,发现饮食 蛋白摄人量较低的患者残肾功能丢失的速度较为 缓慢. 最近,MDRD研究组对患者1993—2000年的长 期随访数据进行了分析,终点事件肾衰竭(开始透析 或肾移植)的发生率低蛋白饮食或极低蛋白饮食组 无显着性差异,而极低蛋白饮食组患者的全因死亡 率较低蛋白饮食组高.对此,研究者认为,主要的原 因在于0.28g?kg～?d的蛋白摄入量有可能过低, 有导致患者蛋白质一能量营养不良的风险,而后者 是影响晚期CKD患者生存率的重要危险因素之一. 『临床药物治疗杂志2011年7月第9卷第4期ClinicalMedicationJournal,July2011,Vo1.9,No.4 另外,该研究缺乏患者完成MDRD研究后DPI以及 营养指标的数据,这影响了结果的分析.2009年 意大利的一项前瞻对照研究入选了423例CKD4～5 期的患者并进行了32个月的随访,患者被随机分至 中等蛋白饮食组(DP10.80g?kg～?d)或低蛋白饮 食组(DP10.55g?kg～?d).两组患者的实际蛋 白摄入量均较目标值更高,且较为接近(中等蛋 白组0.90±0.06g?kg一?d～,低蛋白组0.73± 0.04g?kg～?d～,Plt;0.05),结果发现两组患者 的残肾功能下降速度无显着性差异,以透析为终 点事件的发生率以及全因死亡率亦无显着性差 异.研究者认为,由于目前慢性肾脏病是整体治 疗,两组患者均服用多种对保护肾功能有益的药 物,这可能与降低蛋白摄人的肾保护作用相重叠, 使得两组患者间残肾功能下降速