导尿管相关性泌尿系统感染监测登记表.docVIP

PAGE PAGE 1 郯城县第一人民医院 科 导尿管相关性泌尿系统感染监测登记表 一、患者基本资料 姓名 性别 年龄 岁 住院号 床号 入院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 留置尿管日期： 年 月 日 拔管日期： 年 月 日 入院诊断： 插管类型：1、尿道气囊导尿管□ 2、膀胱造瘘口导尿管□ 3、其他： 留置尿管原因：1、危重、休克需监测尿量□ 2、昏迷□ 3、尿失禁□ 4、会阴部损伤□ 5、手术□ 6、其他： 二、监测资料 膀胱冲洗：是□ 否□ 冲洗频次： 次/日 冲洗液名称： 尿道口清洁：频次： 次/日 清洁方法： 尿管堵塞：1、从未发生 □ 2、曾发生 次 抗菌药物使用种类、用法、起止时间： 1、 2、 3、 三、医院感染资料 泌尿系感染：是□ 否□ 感染日期： 年 月 日 易感因素：1、糖尿病□ 2、?抗生素使用□ 3、免疫抑制剂□ 4、泌尿系统先天畸形□ 5、长期卧床□? 6、手术□ 7、WBC计数1.5X109/L□ 8、其他： 距留置尿管前最近一次尿常规结果：WBC RBC pH 细菌 酵母菌 病原学检查： 是□ 否□ 送检日期： 年 月 日 标本来源：耻骨上穿刺□ 经导尿管留取□ 拔管后中段尿□ 病 原 体： 计数： 药敏结果： 四、拔管评估 评估 日期 尿管留置 天数 评 估 内 容 评 价 结 论 评估人 可自主排尿 尿管 阻塞 尿管 脱出 密闭系统破坏 尿路感染征兆 拔除 尿管 更换 尿管 继续留置 留置导尿操作者： 经治医师： 责任护士： 填表人： 说明： 凡留置导尿患者均应填写本表，如多次留置导尿，每次均应填写本表。 如发生泌尿系统感染，除填写本表外，还应填写《院内感染报告表》。 如多次进行病原学检查，表内填写最有临床意义或首次检查结果，其它重要结果另附一张纸填写。 药敏结果应包含曾经或正在使用的抗生素的药敏敏感或耐药。 留置导尿不足2天者只填表的前三项，不进行拔管评估。从插尿管第3天开始每天进行拔管评估，符合项目打“√”，不符合打“×”，直至拔出尿管。 尿管拔除后应继续观察3天，若有感染仍需填写《院内感染报告表》。 若为膀胱永久造瘘患者，从造瘘后第三天开始评估，直至造瘘后第15天，自第16天起不再评估。 本表的第一、三、四部分经治医师填写，第二部分由插管者或责任护士填写。 病人拔出导尿管后1周内，将本表交感染控制科。