创三甲临床营养科评审细则手册.docVIP

PAGE PAGE 8 第一站：营养科 【实地访视】 点位：营养科（室）办公室 内容：C1、营养科（室）标牌和办公区 C2、依据人事资料对照营养科悬挂的人员一览表，并核对实际人员 C3、营养科悬挂的各级各类人员岗位职责 【资料查阅】 一、制度目录：（共30项） C1、营养风险筛查制度 C2、营养评估制度 C3、营养科查房制度 C4、营养会诊制度 C5、营养科值班、交接班制度 C6、营养科食品卫生相关制度 C7、营养科医院感染管理制度 C8、营养科设备维护维修制度 C9、营养科工作人员职业道德、行为规范与考核制度 C10、营养食堂财务管理制度 C11、营养食堂库房管理制度 C12、营养食堂卫生制度 C13、营养食堂财会和成本核算监管制度 C14、营养食堂餐具回收及监管制度 C15、膳食医嘱执行制度（含膳食医嘱执行路径图、重点病房膳食医嘱效果评价等项） C16、治疗膳食管理制度 C17、营养宣教制度 B1、营养门诊工作制度 B2、营养代谢实验室工作制度 B3、治疗膳食配制室工作制度 B4、肠内营养配制室工作制度 B5、膳食配送及监管制度 B6、营养科与临床医护及病患沟通制度 A1、肠外营养配制室工作制度 A2、社区营养门诊工作制度 A3、专科营养门诊工作制度 A4、健康体检营养咨询工作制度 A5、营养管理督导检查制度 A6、营养科质量与安全管理制度 A7、住院患者膳食效果评价、持续改进制度 二、岗位职责目录：（共12项） C1、营养科主任岗位职责 C2、高级营养医师岗位职责 C3、中级营养医师岗位职责 C4、初级营养医师岗位职责 C5、高级营养技师岗位职责 C6、中级营养技师岗位职责 C7、初级营养技师岗位职责 C8、高级营养护士岗位职责 C9、中级营养护士岗位职责 C10、初级营养护士岗位职责 C11、营养厨师岗位职责 C12、营养配餐员岗位职责 三、工作流程目录：（共4项） B1、营养门诊工作流程 A2、社区营养门诊工作流程 A3、专科营养门诊工作流程 C4、诊断、治疗膳食工作流程 四、培训、教育资料目录：（共5项） C 1、营养厨师接受针对性培训和考核的资料 C2、各级人员岗位培训计划 C3、各级人员岗位培训考核记录 B4、膳食营养手册培训计划（全院医护人员、营养科、营养厨师、配餐员等） B5、膳食营养手册培训记录 五、工作与监管记录目录：（共10项） C1、营养风险筛查工作记录、营养评定工作记录 C2、营养食堂财会和成本核算监管记录 C3、营养科与临床科室定期座谈会记录 C4、营养科质量与安全管理工作记录 B5、多种形式的营养宣教相关记录资料（印刷品、展板、张贴画、讲座幻灯片、视频、稿件等） B6、定期座谈会记录及总结分析 B7、膳食配送监管记录（在盛装后能在40分钟内送至病房） B8、餐具回收监管记录（能在病人用餐后30分钟内回收餐具撤离病房） B9、重点患者全程营养诊疗服务追踪评价记录 A10、营养风险筛查工作记录 六、质量控制与持续改进目录：（共9项） C1、营养科质量管理组织（小组或专人）成立文件 C2、营养科质量与安全管理工作计划 C3、营养科质量与安全指标资料 B4、营养科质量与安全管理工作记录（含持续改进部分） A5、住院患者膳食效果评价、持续改进记录 A6、营养管理督导检查、效果评价与改进的记录 A7、重点病房治疗膳食医嘱的效果评价工作记录 A8、住院患者治疗膳食的持续性改进措施工作记录 A9、各科室和患者的满意度调查表 七、文件与资质目录：（共10项） C1、成立营养科（室）的文件 C2、营养厨师培训合格证 C3、各类营养专业人员的人事资料（人事科提供） C4、执业医师证书复印件（人事科提供） C5、执业护士证书复印件（人事科提供） B6、医院实际开放的床位数资料 B7、临床营养专业人员与床位比不少于1∶200 B8、营养医师占专业人员的比例≥50% B9、营养科主任的人事资料（人事科提供：营养专业或医学专业学历背景及副主任医师以上职称） A10、营养科主任在专科学会/协会任职的资格证书资料（正高职称或担任全国性、省级专科协会的常委） 其他文件目录：（共13项） C1、《住院患者膳食营养手册》（含适应证、膳食原则、方案、食谱举例、注意事项等内容） C2、重点患者营养病历（含查房记录部分） C3、营养评估单 C4、营养会诊单（针对特殊、疑难、危重及大手术患者） C5、营养宣教计划 C6、营养宣教相关记录资料（印刷品、展板、张贴画、讲座幻灯片、视频、稿件等） C7、患者出院时膳食营养指导资料（含印刷品、幻灯片、视频等） C8、为临床医护人员提供的临床营养学信息资料（印刷品、简报、简讯、视频、幻灯片等） B9、营养科与临床医护及病患沟通计划 B10、住院患者治疗膳食就餐率统计报表