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不典型羊水栓塞 丽江市人民医院产科 陈焕章 高死亡率带来的思考 回顾羊水栓塞抢救，初始以对症为多，究其原因——不典型 典型羊水栓塞，病情突发而危重，即使治疗，不能挽救生命 真正救助的是那些轻症，而这些往往以不典型的前驱症状或典型症状的某一种表现发生 羊水栓塞发生率1：8000~1：80000，快速诊断的经验严重不足，抢救措施更显忙乱和无序，甚至加重病情 发病后0.5~32H死亡，25%发病后1小时死亡，资深者介入迟 实验室诊断滞后，诊断明确——已届晚期 近年文献——强调识别不典型AFE是减少死亡的关键 美国AFE国家临床诊断标准 目前国际公认肺血管内找到胎儿有形成分不再是确诊AFE的依据，只是支持诊断 诊断AFE主要根据临床症状及体征 对不典型病例，仍需通过排除其他原因后确定诊断 出现急性低血压或心脏骤停； 急性缺氧，表现为呼吸困难、紫绀或呼吸停止； 凝血障碍，实验室数据纤溶或无法解释的严重出血； 上述症状发生在子宫颈扩张、子宫肌收缩、分娩、剖宫产时或产后30min； 对上述症状缺乏其他有意义的解释 如何提高AFE警惕性 重视诱因的存在 腹部外伤、按压；宫缩过强、过频或强直性宫缩；滥用宫缩剂（有羊水进入血管的动力） 羊水混浊，尤其是胎死宫内 剖宫产术中（开放的血窦 羊水进入血管的通道） 胎膜早破（有进入血管的羊水物质） 蜕膜血管通道（秘密通道） 41%患者有药物过敏史或遗传过敏症 病种：巨大儿、过期妊娠、胎盘问题、经产妇、多产妇、高龄产妇 羊水栓塞危险因素报道（美国） 1980至2005年全美国出院调查 分娩量112,712,000，AFE12,000 1993-2005年较1980-1992年下降 高危因素 剖宫产22/100,000vs阴道分娩8/100,000 孕妇年龄：30-39岁17/100,000vs 15-29岁8/100,000 Stein.P.et al.Incidence of amniotic fluid embolism:relation to cesarean section and to age.JWommens Health.2009.18(3):327-9. 羊水栓塞危险因素报道（澳大利亚） 澳大利亚基于人群的队列分析 发生率3.3/100,000 孕产妇死亡率35%，存活者日后脑血管疾病发生率高 围产儿死亡率32% 高危因素新观点 阴道前列腺素制剂 人工剥离胎盘 Margan关于AFE首发症状的报道 几乎100%羊水栓塞的病人都有前驱症状 51%首先表现为呼吸窘迫 27%的以急性血压降低 17%胎儿窘迫 10%以抽搐 20%出血 还有很多其他症状...... 无特异性 Clark关于AFE首发症状的报道 发生于产前的AFE 30%首先表现为抽搐 27%以呼吸频速 17%以胎心过速 13%以血压降低 13%其他 发生于产后的AFE： 54%表现为产后出血、DIC 46%其他 羊水栓塞发生的阶段 70%羊水栓塞发生于产程过程中 大多数发生在第一产程末 部分发生在引导分娩胎儿娩出即刻 19%发生在剖宫产术中 11%发生在其他情况 在外伤情况 在中早孕期钳夹术中 在羊膜腔注射过程 实际上临床表现不典型 8例羊水栓塞的不典型表现 症状 心动过速或休克： 62.5% 心动过缓、昏迷：37.5% 临产至出现症状：平均时间0.4~7.5h 所有患者在症状出现7h内死亡 结论 症状多样且缺乏连续性 难以预测和预防 9例羊水栓塞的不典型表现 首发症状：多样性 4例首发为呼吸困难 其他：休克、腹痛、子宫张力低 5例存活——症状出现至开始抢救时间48±36.3min 4例死亡——症状出现至开始抢救时间137.5±49.7min 结论：早期诊断和治疗 提高生存率 羊水栓塞没有特征性表现，概括如下 临床症状的多样性及非特异性 疾病发展过程多变 有产科并发症时更易迷惑 缺乏可靠的检测手段 寻找有形物质：不敏感，不特异！ 诊断为排除性诊断 常用的鉴别诊断思路难于实施 对羊水栓塞，需增加如下列情况敏感性 前驱症状后迅速进入昏迷、抽搐、休克 脉压差小，心率快，血压下降（最近美国文献特别强调） 休克无法用出血解释 肺底较早出现湿罗音 症状无顺序发展（大出血-DIC） 猝死为主要表现 可以发生在未破膜病例，发生在中期引产病例 浙江大学附属妇产医院10年内羊水栓塞病例 不典型羊水栓塞易误诊为 易误诊的疾病 心肌梗塞 子宫破裂 心功能衰竭 子宫内翻 广泛性肺栓塞