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糖尿病患者围手术期处理 华山医院内分泌科 叶红英 糖尿病患者与手术 糖尿病患者需要手术的机会大于非糖尿病患者 与糖尿病相关的疾病：糖尿病足：截肢糖尿病眼病：视网膜病变、白内障等妊娠糖尿病：剖腹产胰腺移植、胰腺肾脏联合移植 糖尿病患者与手术 50%的糖尿病患者一生中会经历各种手术 接受外科手术的中老年患者中，其中10%～15%为糖尿病患者 术前常规为病人检查血糖麻醉科术前会诊注意血糖 手术对糖尿病患者的影响 —应激 紧张 麻醉 疼痛 感染 低血压 发热等 胰岛素拮抗激素分泌增加、胰岛素减少—代谢紊乱加重、血糖升高 麻醉、失血和抗感染用药诱发或加重心、肾功能异常 能量消耗增加 酮症倾向 饮食变化：禁食、流质、半流 糖尿病对手术的影响-1 糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的1.5倍。 突出表现于老年、病程长、血糖控制不佳者，使： 麻醉意外增加 组织修复能力减弱，吻合口或切口5%~10%愈合不佳 免疫功能下降和感染（全身、局部）危险性增加5倍 微血管病变 肾脏病变→肾功能不全 神经病变→胃瘫、尿潴留、低体温、低血压等 大血管病变 心血管病变→心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常、高血压、心性猝死等 脑血管病变→暂时性脑缺血、脑梗死、脑出血等 周围血管病变→动脉栓塞、深部静脉栓塞等 糖尿病对手术的影响-2 低血糖危险性增加 1型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，血糖波动大 2型糖尿病：年老、体弱、病程长对低血糖的反应衰退→延迟低血糖 药物影响：b受体阻滞剂、某些麻醉药→CA反应不足→掩盖低血糖 临床表现：交感神经兴奋→心慌、手抖、出汗神经精神症状→视力模糊、定向障碍、精神障碍、昏迷 糖尿病对手术的影响-3 糖尿病增加误诊 糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细胞总数及中性粒细胞升高，易与急腹症混淆 老年糖尿病者患急腹症时腹部体征可不明显，因而延误治疗 术前处理一般原则 手术医师与麻醉医师、内科医师协同处理 考虑因素病人：年龄、健康状况、病情、治疗情况和实验室检查结果 手术：手术类别、麻醉方式、饮食影响等 制订合理术前、术中和术后治疗方案 加强血糖监测 手术类别 小型手术（如活组织检查、体表手术、血管造影或介入、眼科小手术等）1小时内完成，局部麻醉，不需禁食，无菌手术 中、大型手术（如开胸、开腹、开颅、骨折内固定、截肢等）1小时以上，椎管或全身麻醉，需禁食，胃肠道或非无菌手术 术前检查 血糖控制目的 不影响脂肪、蛋白质代谢 不影响白细胞吞噬能力，减少感染发生率 有利于伤口愈合 控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失 麻醉和术中用药时不引起低血糖 择期手术：良好控制空腹血糖8.0mmol/L餐后2h血糖10mmol/L  眼科手术：血糖控制在更接近正常的水平，病情允许的话稳定数月以提高手术效果 中国糖尿病防治指南 术前尽量使血糖达到良好控制 HbA1c9% FPG10mmol/LP2hPG13mmol/L非急诊手术应予推迟 血糖控制水平 急诊手术： (1)有酮症酸中毒和非酮症性高渗性昏迷必须纠正，生命体征稳定参照酮症或高渗的处理原则处理 (2)纠正DKA，血糖最好控制在11.1(14.4) mmol/L以下再施行手术 术前糖尿病治疗选择 1.原口服降糖药不需变更者 2型糖尿病病人 病程短，病情轻，无糖尿病急、慢性并发症 单纯饮食或饮食加口服降糖药治疗，空腹血糖在8.0mmol/L以下 手术类别为小型手术 *处理 a术前停用长效口服降糖药（如格列苯脲） b改用短效的口服降糖药（如格列喹酮、格列吡嗪等 术前监测血糖，调整口服降糖药剂量 2.需要用胰岛素者 1型糖尿病 2型糖尿病，病程长，病情重，有急、慢性并发症 空腹血糖在8.0mmol/L以上 手术类别为中、大型手术 *处理 原口服降糖药者停口服降糖药改胰岛素 原用胰岛素者继续胰岛素治疗 a．短效胰岛素早餐和午餐前，预混胰岛素晚餐前 b．三餐前短效胰岛素，睡前中效胰岛素 c. 胰岛素泵 根据血糖调整胰岛素剂量 3、急诊手术前血糖控制 血糖14.4mmol/L，可用NS 250ml+RI 10u/ivgtt 2h使血糖以4~5mmol/L的速度下降 可重复使用NS 250ml+RI 10u/ivgtt 直至血糖降至14.4mmol/L  补液时注意补液量、电解质 血糖在10~14mmol/L间处理： 手术日 尽可能安排在清晨 术中处理 （一）原口服降糖药不需变更者 手术日需空腹，则停用口服降糖药；术中如需补液，用NS或5%葡萄糖+对冲量短效胰岛素；监测血糖 （二）胰岛