胃十二指肠溃疡的外科治疗讲义.ppt

* 手术原则与手术方式 胃大部切除 迷走神经切断 外科治疗的目的和原则 目的 消除溃疡症状 促进溃疡愈合 防止溃疡复发 原则 减少胃酸分泌，促进愈合或防止复发 治疗或防止并发症的发生 减少术后与手术相关并发症 胃大部切除术 切除远侧胃的2/3～3/4和部分十二指肠球部 理论基础 1.切除了胃窦部，减少胃泌素引起的胃酸分泌 2.切除了大部胃体，壁细胞数量减少 3.切除溃疡病好发部位 4.外科切除溃疡病灶 胃大部切除术 技术要求 胃的切除范围 输入襻的长短 溃疡灶的切除 胃肠重建吻合口的大小 吻合口和横结肠的关系 空肠输入襻与胃大小弯关系 胃大部切除术消化道重建方式 THEODOR BILLROTH 胃切除术重建经历了130余年历史 1881年 1885年 1881年 1893年 1896年 …… Billroth 远端胃切除B-I式重建 Billroth Von Hacker 胃大部切除/B-II式重建 Roux创建 Roux-en-Y重建术式 Schlatter 全胃切除 食管空肠吻合重建 Volcker 近端胃切除 食管胃吻合重建 胃切除术后重建的发展历史 胃大部切除与重建 Billroth I Vidio腹腔镜毕I三角吻合术 Billroth II B-II器械法吻合 胃空肠Roux-en-Y吻合术 Y 小肠吻合方式 直线型缝合器 器械吻合 手工吻合 双层缝合 单层缝合 直线型切割 吻合器 圆形吻合器 重建技术选择 重建的基本原则 秦新裕，刘凤林. 全胃切除术后消化道重建术式的现状和评估[J]. 中华胃肠外科杂志. 2004,7(1)：10-11. 确保吻合处血供 吻合口无张力 吻合口出血 吻合口瘘 吻合口狭窄 … 吻合的安全性 具备正常 消化道功能 预防及避免 并发症 食物贮存、消化和吸收 重建的基本原则 术后并发症---胃大部切除术后并发症 7.倾倒综合征和低血糖综合征 9.吻合口溃疡 10.营养性合并症：体重减轻、贫血、腹泻、骨病 8.碱性反流性胃炎 6.术后重症胰腺炎 5.术后急性胆囊炎 12.与吻合器有关的合并症 11.残胃癌 2.十二指肠残端破裂 1.术后出血 4.术后梗阻，包括：输入襻、吻合口、输出襻梗阻 3.吻合口破裂或瘘 远端胃切除后重建 ? Billroth I Billroth II Roux-en-Y 吻合口数量 1 1 2 食物径路 符合生理 不符合生理 不符合生理 残胃炎和反流性食管炎发生率 高 低 低 残胃癌发生率 高 低 低 吻合口溃疡 较高 低 高 内镜探及十二指肠乳头的可能 容易 较困难 困难 十二指肠残端瘘 无 高 低 吻合口瘘发生率 高 低 低 远端胃切除术后重建三种术式比较 胃大部切除术后并发症 术后出血：腹腔内、胃内 十二指肠残端破裂： 多在24-48hrs，右上腹突然剧痛，腹膜刺激征 吻合口破裂或吻合口瘘：术后一周内 术后梗阻：输入袢梗阻 可形成闭袢性梗阻 吻合口梗阻 输出襻梗阻 胃排空障碍 也称胃瘫 多见于4-10天 胃大部切除术后并发症 倾倒综合征和低血糖综合征 倾倒综合征 Dumping syndrome：大量高渗性食物过快进入空肠，刺激肠道分泌5-羟色胺、缓激肽样多肽、血管活性肽等，使大量细胞外液渗入肠内，循环血量骤减，引起胃肠功能和血管舒张功能紊乱。 低血糖综合征 餐后2-4小时， 为心血管舒张的症状，肠道症状不明显。 碱性反流性胃炎（Alkaline reflux gastritis）： 术后数月至数年，碱性肠液、胆汁和胰液反流入残胃，胆盐、卵磷脂破坏胃黏膜屏障，H+逆向扩散引起的化学性炎症 胃大部切除术后并发症 吻合口溃疡 ： 2/3发生在术后2年内，多发生在空肠侧 胃切除不够、输入袢空肠太长、胃窦部粘膜残留，迷走神经切除不完全 营养性并发症 体重减轻 腹泻和脂肪泻 蠕动过快、未能与消化液充分混合 骨病