精神药物的联合应.pptVIP

精神药物的联合应用 首都医科大学附属北京安定医院 王传跃 精神障碍的药物靶症状 精神病性症状（幻觉妄想等）—— 抗精神病药 情感症状（抑郁或躁狂）—— 抗抑郁药、抗躁狂药 焦虑症状（神经症性症状）—— 抗焦虑药 器质性症状（痴呆谵妄等）—— 促智药等 精神病人的联合用药 治疗并发的其他精神疾病 控制药物副反应 增强另一药物的治疗效应 (尤其难治性患者) 治疗伴发的躯体疾病 (老年病人中更常见) 788例住院精神病人精神药物使用的一日调查（调查日期1999年11月10日） 张广平 王传跃 788例一日住院病人的诊断构成比 788例一日住院病人的用药情况（只包括精神药物） 不合理使用示例（mg/d） 女，35岁，SCH 氟哌啶醇 20 东莨菪碱 0.6 安坦 8 卡马西平 200 氯硝西泮 4 心得安 20 异丙嗪 50 不合理使用示例（mg/d） 男，51岁，SCH 氟哌啶醇 22 安坦 4 氯硝西泮 4 艾司唑仑 1 心得安 40 异丙嗪 25 女，44岁，SCH 舒必利 1000 安坦 8 氟西汀 20 氯硝西泮 2 劳拉西泮 1.5 心得安 30 常用精神药物使用频度（前 5 位） 常用精神药物使用方案（不包括辅助性精神药物） 辅助性精神药物使用频度 苯二氮卓类药物使用情况 不合理使用示例 男，34岁，SCH 氯硝西泮 2 mg/d 艾司唑仑 2 mg/d 劳拉西泮 1 mg/d 女，37岁，MD 氯硝西泮 4 mg/d 阿普唑仑 0.8 mg/d 劳拉西泮 1.5 mg/d 精神分裂症的药物联用 精神分裂症的药物联合治疗 分裂症伴兴奋激越的治疗 难治性分裂症的治疗 阴性分裂症的治疗 分裂症伴抑郁的治疗 分裂症伴强迫的治疗 精神病性激越的表现 运动性不安 对刺激的反应性增高 易激惹 不适当和/或无目的的言语或动作 睡眠减少 症状的波动性 精神病性激越的病理生理学机制 基底节多巴胺功能亢进 NE能的紧张性增强 GABA能的抑制作用减弱 精神病性激越的治疗机制 使用抗精神病药物 抑制多巴胺能功能亢进 抑制NE能紧张性 使用 BDZ 增强 GABA 能的抑制作用 抗精神病药的镇静作用 镇静作用与抗精神病作用的生化机制不同 镇静作用：D2，H1，?1，M1 抗精神病作用：D2，5-HT2A 肠道外给药控制激越的常用方法 快速神经阻滞剂化(RN) 快速安定化(RT) 快速神经阻滞剂化(RN) 传统高效价药物短时间内连续注射 氟哌啶醇 10-20mg肌注 多次重复 10-20 mg肌注 日剂量可高达 60 mg 或以上 快速神经阻滞剂化的评价 是一种过时的治疗方法 高负荷剂量并不比标准剂量更为有效 不良反应多且严重 EPS、急性肌张力障碍常见 静坐不能可加重激越 神经阻滞剂恶性综合征 耐受性差 快速安定化(RT) 短半衰期 BDZ 短时间内连续注射 劳拉西泮1-2mg肌注，每隔 15-30分钟1-2mg肌注，连续 1-3 次，无效者4-6次 长半衰期 BDZ 每日规律注射，如氯硝西泮 小剂量氟哌啶醇短时间内连续注射 5 mg肌注，间隔 30-60分钟，连续 1-3次 小剂量氟哌啶醇和BDZ合并或交替肌注 BDZ合并镇静作用弱的抗精神病药如利培酮 快速安定化的评价 控制兴奋的有效性与 RN 相当 耐受性好 不引起 EPS 半衰期短 使患者迅速清醒 利于明确诊断 便于合并其它抗精神病药物 药物交互作用少 利于全病程治疗 美国急诊精神病学会观点 抑制DA能和NE能,以及增强GABA能的药物可以缓解精神病性激越 没有证据表明传统神经阻滞剂在激越控制方面优于BDZ BDZ和非典型药物控制激越的作用优于神经阻滞剂 BDZ+非典型药物可以安全地控制激越，且有利于起始精神分裂症的全病程治疗 美国急诊精神病学会观点 使用非典型药物控制激越时，应迅速将剂量增加至靶剂量 老年激越患者使用传统药物和BDZ的风险较高，而非典型药物具有明显优势 难治性精神分裂症的药物治疗原则 原有抗精神病药、原有剂量的延长治疗 现用抗精神病药的剂量增加 经典抗精神病药内不同化学结构药物间的换用，如丁酰苯类换用酚噻嗪类 在现有抗精神病药基础上加用第二种药物，如加辅助治疗 换用非经典抗精神病药，如氯氮平、利培酮、奥氮平、奎硫平、齐哌西酮等 难治性精神分裂症的辅助治疗 碳酸锂 卡马西平、丙戊酸等抗癫痫药 苯二氮卓类 利血平 其他：可乐定、普萘洛尔、维拉帕米、L-多巴 抗精神病药 + 碳酸锂 适用于具有情感色彩、病情易于波动的患者 有报道可以导致30-50%的改善 增加神经毒性的可能，如恶性征候群 抗精神病药 + 抗癫痫药 适用于兴奋、敌意、攻击行为、易于波动、伴有情感色彩、颞叶或非特异性EEG异常者 卡马西平 可以通过诱导酶活性，降低抗精神病药的血药浓度大约