事故调查与根源分析学习课件.pptVIP

事故的发生通常不止一个原因，很少是由于一次行为或某一个状态因素所导致。多重事故原因理论扩展了骨牌理论和不安全行为和状态的概念：显示了每个事故通常是由许多行为、许多状况及许多类型的原因所致：复杂的、简单的、常见的、不明显的以及系统的。这个理论最重要的部分是调查人员必须使用分析程序和分析技术进行事故调查，以找出所有的事故原因。 * * * 找出导致事故的所有原因是解决存在问题和预防更多事故发生的关键。如果事故调查人员只分析“行为和状态”，可能会漏掉很多较深层次的问题。 表14-2中对事故调查的多重起因理论与不安全行为和不安全状态模式进行简单的比较。为了找出多重起因，必须系统地进行提问。将事故拆分成几个部分，并针对每一个部分找出所有隐藏的原因。 * 制定事故预防、事故调查与根源分析的方针、要求和程序，并明确地传达到每位从业人员； 任何事故都必须上报、进行事故调查和根源分析，防止事故的再次发生； 事故调查的重点是找出事故根源和系统缺陷，以便找出安全管理上存在的问题和系统缺陷，采取改正和预防措施，减少事故带来的损失； 公开报告、调查、分析并记录所有健康安全和环保方面的事故，包括未遂事故，建立事故事件报告管理系统； 重大事故要由多个职能部门或多级管理人员组成的事故调查组进行调查，由非事故业务部门的人员参与并担任领导； 事故调查报告、事故根源分析的结论和整改及预防措施都要以文件的形式存档，并定期检查整改措施的实施情况； 通过事故统计与分析资料，找出并监测事故发展趋势，制定预防性计划； 每次事故教训都要在公司范围内沟通，相关人员在收到事故教训的信息后应采取相应措施进行传达； 制定培训计划，为员工提供隐患识别、事故报告、调查与分析的培训，鼓励员工报告事故； 必要时，应在同行业及与相关政府管理机构相互交流经验教训。 * * * 根据图示大致说明事故调查的总体过程与步骤 * 事故调查核心步骤： 第1步：成立调查小组：包括任命相关的技术专家、经验丰富的事故调查成员、任命有足够资历的调查组长，事故调查小组成员数量根据事故的复杂程度而定。通常，会邀请相关方面的专业人员或专家，每人负责一个方面，针对专业问题提出他们的专家意见。通常调查小组至少应包含下列人员： 组 长：由熟悉该项作业类事故的管理层代表或外部相关人员担任。 成员1：事故根源分析专业人员。 成员2：了解该项作业的专业技术人员1~2人。 成员3：其他特殊专业人员和事故调查根源分析的培养对象等。 第2步：制定调查计划：确定事故调查的目的、要求、事故调查的范围、事故所涉及的相关文件，如作业程序、标准、安全规定等，以及所需要的其他相关资料；如果事故涉及到人员伤亡、赔偿等问题时，还可能需要寻求法律部门的协助。 第3步：组织开展事故调查，进行根源分析：实施事故调查，包括收集证据、与相关人员面谈、进行初步的4步骤根源分析（图15-6）。根据报告时限的要求，有时，可能要求发布中期（或阶段）调查报告。在事故调查的过程中，如果发现了新问题时，则可能还需要邀请其他相关的技术人员参与调查。 第4步：发布最终报告。最终报告要依据深层次的技术分析来描述事故原因，并提出长短期整改建议。一般要求事故调查的最终报告应在事故发生后30天内完成并发布。一旦调查报告完成，公司管理层应审查事故调查的结论和所建议的整改措施。 * There are several pitfalls that should be avoided when seeking the root or system cause(s) of an incident: Personal factors alone do not cause incidents. If a person’s attitude or behaviour appears to cause an incident, some failure in the safety system made it possible for the attitude or behaviour to override the system. The objective is not to find fault or place blame. The system causes are being sought so that faults in the safety systems can be corrected. Do not blame specific individuals as the only root cause. Problems do not come so much from the way people work but from the way they are manage