急性阑尾炎临床路径表单.docVIP

PAGE 5 二、急性单纯性阑尾炎临床路径表单 适用对象：第一诊断为 急性单纯性阑尾炎（ICD10：K35.1/ K35.9） 行急诊阑尾切除术（ICD9CM-3：47.09） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤7天 时间 住院第 天 路径第1天 住院第 天 路径第 天（术后第1天） 住院第3天 路径第3天（术后第2天） 主 要 诊 疗 工 作 询问病史，体格检查 书写病历 上级医师、术者查房 制定治疗方案 完善相关检查及术前准备 交代病情、签署手术知情同意书 通知手术室、急诊手术或择期手术 上级医师查房 汇总辅助检查结果 完成术后第1天病程记录 观察肠功能恢复情况 观察切口情况 切口换药 完成术后第2天病程记录 重 点 医 嘱 长期医嘱： 外一科常规护理 = 2 \* ROMAN II级护理 禁食水 测血压Q6小时 临时医嘱： 急查血常规、ABO血型、RH血型 尿常规 尿妊娠（女性） 便常规 急查凝血四项 肝肾功、离子、血糖 急查乙肝表面抗原、HIV 乙肝两对半、丙肝、RPR 心电图 心脏彩超（必要时） 血气分析（必要时） 胸部正位片、腹部平片 肝胆脾胰双肾B超，子宫附件B超（女性） 妇检一次（已婚女性） 妇产科会诊（女性） 院内会诊（内科） 必要特殊检查 术前禁食水 备皮 阿托品注射液 术后医嘱 心电监护6小时 头孢菌素类（二线以下）、青霉素类（二线以下），过敏者使用克林霉素 甲硝唑或替硝唑 法莫替丁 曲马多针 （根据病情需要选择）氨基酸注射液、转化糖、脂肪乳 维生素C针、维生素B6针、脂溶性维生素针、水溶性维生素针 氯化钾注射液、氯化钠注射液 长期医嘱： Ⅰ级护理 术后禁食水 测血压Q6小时 持续氧动雾化 头孢菌素类（二线以下）、青霉素类（二线以下），过敏者使用克林霉素 甲硝唑针或替硝唑针 法莫替丁针或奥美拉唑针 （根据需要选择）丹参注射液、血塞通注射液、银杏达莫 临时医嘱： 血常规 肝肾功、离子、血糖 心电图（必要时） （根据病情需要选择）氨基酸注射液、转化糖、脂肪乳 维生素C针、维生素B6针、脂溶性维生素针、水溶性维生素针 氯化钾注射液、氯化钠注射液 足三里封闭 开塞露灌肠 曲马多针 长期医嘱： Ⅰ级护理 术后半流食 持续氧动雾化 头孢菌素类（二线以下）、青霉素类（二线以下），过敏者使用克林霉素 甲硝唑针或替硝唑针 法莫替丁针或奥美拉唑针 （根据需要选择）丹参注射液、血塞通注射液、银杏达莫 临时医嘱： 血常规（必要时） 肝肾功、离子、血糖（必要时） （根据病情需要选择）氨基酸注射液、转化糖、脂肪乳 维生素C针、维生素B6针、脂溶性维生素针、水溶性维生素针 氯化钾注射液、氯化钠注射液 足三里封闭 开塞露灌肠 换药（大、中、小） 主要 护理 工作 入院评估：一般情况、营养状况、心理变化等 术前准备 术前宣教 观察患者病情变化 嘱患者下床活动以利于肠功能恢复 观察患者一般状况，切口情况 患者下床活动有利于肠功能恢复，观察患者是否排气 饮食指导 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 　 　 　 　 　 　 　 　 　 医师 签名 　 　 　 时间 住院第4天（术后第3天） 路径第4天 住院第5天（术后第4天） 路径第5天 住院第6-8天 （术后第5-7天） 路径第6-8天 主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房 复查血常规及相关生化指标 完成术后第3天病程记录 观察患者切口有无血肿，渗血 进食情况及一般生命体征 观察切口情况，有无感染 检查及分析化验结果 检查切口愈合情况与换药 确定患者出院时间 向患者交代出院注意事项、复查日期和拆线日期 开具出院诊断书 完成出院记录 通知出院处 重 点 医 嘱 长期医嘱： Ⅱ级护理 半流食 持续氧动雾化 头孢菌素类（二线以下）、青霉素类（二线以下），过敏者使用克林霉素 甲硝唑针或替硝唑针 （根据需要选择）法莫替丁针或奥美拉唑针 （根据需要选择）丹参注射液、血塞通注射液、银杏达莫注射液 临时医嘱： 血常规 肝肾功、离子、血糖 （根据病情需要选择）氨基酸注射液、转化糖、脂肪乳 （根据病情需要选择）维生素C针、维生素B6针、脂溶性维生素针、水溶性维生素针 氯化钾注射液、氯化钠注射液 换药（大、中、小） 长期医嘱： Ⅱ级护理 半流食 持续氧动雾化 头孢菌素类（二线以下）、青霉素类（二线以下），过敏者使用克林霉素 甲硝唑针或替硝唑针 （根据需要选择）法莫替丁针或奥美拉唑针 （根据需要选