清华大学本科生因公出国（境）申请表.doc

PAGE 1 PAGE 2 清华大学本科生因公出国（境）申请表 姓名 姓名拼音 性别 院系 学号 出生日期 出生地（省） 户口所在地 是否定向生 定向生档案所在单位 党派 有无国家贷款 Email地址 联系电话 父母意见（填一人姓名即可） 外语水平（无特殊要求，供参考用） 姓名 关系 联系电话 父母是否均同意出访 考试名称 成绩 考试时间 前往国家/地区 停留天数 出境日期 境外邀请人姓名、职务、单位（中文） 出访类别 联合培养 攻读学位 合作研究 交换学习 校际交流 校际交流 （ ） 系际交流 （ ） 个人联系 （ ） 海外实习 参加会议 参加竞赛 短期课程 系际交流 文化交流 访问考察 学术交流 进修培训 其 它 费用来源情况 国际旅费（ ） 境外住宿（ ） 境外伙食（ ） 公杂零用（ ） 城间交通（ ） 注 册 费（ ） ①境外提供 ②导师经费提供 ③学校/院系提供 ④外单位提供 ⑤个人承担 ⑥其他情况 ，请注明 出访具体内容 出访具体内容： 参加会议名称（中文）、论文题目 本人为第 作者，本论文共有 人出席会议，属于：口头报告□，论文张贴□ 项目组织 部门意见 （若有则填，否则空） 拟选派该同学参加 项目，请所属院系予以审批。 负责人签名： 年 月 日 院系审批意见 教学主管签名： 年 月 日 外事主管签名： 年 月 日 学生主管签名： 年 月 日 教务处 审批意见 主管签名： 年 月 日 学生处 审批意见 主管签名： 年 月 日 我特此确认：1.本申请表中本人所填内容均属实无误； 2.本次出访事宜已经本人父母双方同意； 3.此次出访期间应尽的责任、义务和意外风险均由本人承担。 申请人（签字）： 年 月 日