麻醉前评估制度.doc

患者评估管理制度 （2008卫生部新增） 1. 通过对患者评估全面把握患者基本的现状和诊疗服务的需求，为制定适宜于患者的诊疗（手术）方案（计划）提供依据和支持。 2. 对患者进行评估工作是各临床科室医师、护师的职责，是重要的质量管理监控环节。 3. 执行患者评估工作的应是具备在本院注册的执业医师和注册护士，或是经医院授权的其它岗位卫生技术人员。 4. 患者评估的重点范围，但不限于：住院患者评估、手术前评估、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估，包括手术后评估、出院前评估等。 5. 病人评估资料是供临床科室直接负责患者诊疗、护理工作医师、护士适宜使用，为制定诊疗（手术）方案（计划）和会诊、讨论提供支持，注意患者隐私保护，病人评估记录文件进入住院病历。 6. 医院有患者评估操作规范与程序，包括有评估项目、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。 7. 患者评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径，对患者的心理、生理、社会、经济状况、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，用于指导对患者的诊疗活动。 云南省XX县人民医院麻醉科 麻醉前病情评估制度 （根据08年卫生部新增的患者评估管理制度结合我院实际情况特制定麻醉前病情评估制度） 一.对择期手术病人，行政班医师在麻醉前必须访视病人，评估病情。访视一般在术前一日进行，对一些病情复杂或新开展的手术则宜在术前数日进行会诊，以便完善麻醉前必要的准备。对急症手术也尽可能在麻醉前进行访视病人。手术当天患方在麻醉科签署各种麻醉相关的签字单。 二.麻醉医师访视病人时应注意仪表端正、衣着整洁、态度和蔼、言行得体。 三.应明确麻醉前访视的目的性。 1.根据病人病史、体格检查、实验室检查、特殊检查、病人精神状态、拟施手术等各种资料和情况，进行分析和判断，以完善术前准备并制定合适的麻醉方案（包括术后镇痛方案）。 2.指导病人配合麻醉，回答有关问题，解除病人的焦虑和恐惧，取得病人的同意和信任。 3、根据病人的具体情况，就麻醉和手术的风险以及如何配合与手术医师取得共识。（主要指危重病人，重大手术或新开展的手术） 四.访视时进行下列工作 1.仔细全面阅读病历，获得对病情、诊断和手术麻醉风险的整体了解。 2.了解手术方案和对麻醉的特殊要求，必要时应与手术医师沟通。 3.对麻醉前准备不足者应作必要的调整与补充，对准备不当者应予纠正。 4.探视病人时应注意： （1）自我介绍，说明来意，鼓励病人提问、提出要求、并热情予以解释。 （2）追询某些认为重要而病历上无记载的病史，特别注意手术麻醉史、用药史及过敏史。注意对合并症的用药情况。 （3）重复一些重要的体格检查（如心血管系统、呼吸系统、脊柱及肢体活动等）。 （4）注意观察病人的全身情况和精神状态，判断病情的轻重。 （5）考虑需否作进一步的检诊。 （6）根据所获资料进行麻醉前评估、分析，制定切合实际的麻醉方案。在评估中除注意其ASA分级、重要脏器功能、有无合并症及其严重程度和药物治疗情况、水电解质和酸碱平衡状态等外，应评估有无困难气道和椎管内麻醉及神经阻滞的可行性。 （7）认真和完整地填写麻醉前访视相关内容（见术前访视记录单）。 5.麻醉前谈话时应注意： （1）除与病人谈话外，必要时与病人家属或其委托人谈话。 （2）告知麻醉方法和注意事项，说明有可能根据情况的变化改变麻醉方法。并交待麻醉前注意事项。 （3）说明麻醉可能出现的并发症及危险性，对ASA分级在Ⅲ～IV级以上者更应提醒家属重视。 （4）病人或病人家属（或委托人）必须在麻醉知情同意书上签字。 （5）询问需否作术后镇痛（自费）并回答有关问题，如同意作术后镇痛，病人或家属（或委托人）需在同意书上签字（见麻醉知情同意书）。 6.对危重、疑难病例，应在科内进行术前讨论，制定麻醉预案和应急预案。 五.关于手术病人术前必须进行的实验室和特殊检查（最低标准），一般应根据病史及体格检查结果来选取必须的项目，以节省时间和费用，减少不必要的浪费。结合我院实际情况，作如下的要求： 1.必须的检查项目：血常规 、心电图、X线胸片、肝功能、肾功能、血糖、电解质、凝血机制、术前五项。 2.其他应特别注意的事项（重点） （1）硬膜外麻醉必须是凝血指标正常，脊柱外伤、畸形不宜做硬膜外麻醉； （2）未治疗的高血压、心绞痛、心功能不全等病人或本身有房颤者应作超声心动图的检查，必要时须经心内科的评估和治疗； （3）骨科大于65岁的卧床老年人应作深静脉超声明确有无血栓； （4）大于65岁的老年人作胸腹腔的手术应作肺功能（或血气）检查，肺功能（或血气）异常须经呼吸内科的评估和治疗。肺大泡或肺脓肿要考虑气胸或使用双腔支气管； （5）小儿有上感时，不宜实施择期麻醉或基础麻醉； （6）多发性创伤或在