2014乳腺癌骨转移临床诊疗专家共识修订.doc

. . eord完美格式 乳腺癌骨转移和骨相关疾病临床诊疗专家共识 江泽飞1 于世英2胡夕春3 执笔 孙 燕院士4指导 1军事医学科学院307医院肿瘤科 2 华中科技大学同济医院 3 复旦大学附属肿瘤医院 4 中国医学科学院肿瘤医院 证据可信等级遵循： 水平 证据类型 I 对多个对照研究的Meta分析、多个随机对照研究（High Power） II 至少一个严格设计临床研究、多个随机对照研究（Low Power） III 设计较好的非随机临床研究、回顾性队列研究、配对研究 IV 历史对照研究、相关性描述性研究、病例报告等 V 病例报告 推荐的级别遵循： 等级 推荐级别 A I 类证据、多个一致性II、III、IV类证据 B II、III、IV类证据且结果多一致 C II、III、IV类证据但结果相矛盾 ?一、概述 乳腺癌骨转移在复发转移乳癌的病程中发生率为65%～75%。乳腺癌远处转移中，首发症状为骨转移者占27%～50%。骨痛、骨损伤、骨相关事件（Skeletal Related Event, SREs）及生活质量降低是乳腺癌骨转移的常见并发症。所谓的“骨相关事件”的定义，就是在临床试验中表明治药物临床研究的观察终点，包括：骨痛加剧或出现新的骨痛、病理性骨折（椎体骨折、非椎体骨折）、椎体压缩、变形，脊髓压迫，骨放疗(因骨痛或防治病理性骨折或脊髓压迫)，骨转移病灶进展（出现新发、多发骨转移、原有骨转移灶扩大）及出现高钙血症，这些是是影响患者自主活动能力和生活质量的主要因素[1-3]。 二、骨转移的诊断方法 骨放射性核素扫描（ECT）是骨转移初筛诊断方法。具有灵敏度高、早期发现、全身成像不易漏诊的优点。但也存在特异性较低、不易区分成骨性还是溶骨性病变、也不能显示骨破坏程度的缺点。骨ECT检查推荐用于乳腺癌出现骨疼痛、骨折、碱性磷酸酶升高、或高钙血症的等可疑骨转移的常规初筛诊断检查，也可用于局部乳腺癌（T3N1M0以上）和复发转移乳腺癌患者的常规检查。 骨X线、CT扫描、磁共振扫描（MRI）是骨转移的主要影像学诊断手段。对于骨ECT扫描异常的患者，应该针对可疑骨转移灶部位进行X线、CT、或MR检查，以确定是否有骨破坏并了解骨稳定性。X线平片是骨转移诊断的最基本和最主要的方法，特异性高，但敏感度低，仅44% ~ 50%。CT扫描诊断骨转移敏感度和特异度均高。MR扫描诊断骨转移敏感度高，特异度低于CT，椎体MRI检查对了解脊柱稳定性很重要，但由于骨转移影像学确诊的要点指标是骨破坏，而MR在此方面存在不足，因此专家组对MR用于确诊骨转移尚存在争议。 PET－CT扫描（正电子发射计算机断层显像 )可以在临床早期发现骨转移，敏感性和 特异性都很高（可达到 96-100%），已有临床研究提示 FDG-PET具有与骨扫描相似的敏感性和更高的特异性, 对乳腺癌骨转移治疗后病情的跟踪优于骨扫描，但是专家组认为目前 PET-CT在骨转移诊断的价值有待进一步研究, 临床并不作为常规推荐[4]。 骨活检，针对临床可疑骨转移灶，尤其是那些不含软组织和内脏转移的单发骨病灶，应进行穿刺活检以明确诊断。 骨代谢生化指标目前尚不能作为骨转移诊断的方法。 乳腺癌转移的临床诊断 ECT可以作为初筛检查，X 线、CT、MRI 可以明确有无骨质破坏并了解脊柱稳定性，PET-CT的价值有待进一步研究，临床上各种诊断方法应该合理应用，必要时需要通过骨活检取得病理诊断。 证据级别：I；推荐级别：A 三、乳腺癌骨转移的临床表现 乳腺癌骨转移以多发溶骨性病变多见。有些患者在溶骨病变治疗后的修复可以在影像学表现为过度钙化而被诊断为成骨性改变，对这部分患者应追溯其首诊时的X线片是否有溶骨性改变。 乳腺癌骨转移特点：伴有疼痛的骨转移严重影响患者的生活质量，但骨转移本身一般不直接威胁患者生命；有效的治疗手段多，不合并内脏转移的患者生存期相对较长[5]。 四、骨转移的治疗（一）治疗目标 乳腺癌骨转移综合治疗的主要目标：①预防和治疗骨相关事件（SREs）；②缓解疼痛；③恢复功能，改善生活质量；④控制肿瘤进展，延长生存期。 （二）治疗方案 乳腺癌骨转移已经是一种全身性疾病，可以选择的治疗手段包括：①化疗、内分泌治疗、分子靶向治疗等；②骨调节药物（bone modifying agent），双膦酸盐和地诺单抗治疗；③手术治疗；④放射治疗；⑤镇痛和其他支持治疗。医生应根据患者具体病情来制定个体化的综合治疗方案。骨调节药物可选择唑来膦酸、帕米膦酸和地诺单抗，并指出无充分的证据证明任一种骨调节药物的疗效优于其他骨调节药物[6]。 （三）治疗原则 全身治疗为主，其中化疗、内分泌治疗、分子靶向治疗作为复发转移乳腺癌的基