2018-病历书写基本规范.ppt

抢救记录 病人住院期间突发意外或危重情况，医护人员对其实施的抢救过程。要及时详细，有连续性，按时间顺序书写，层次清楚，随时记录病人的病情变化，采取的有效措施及其效果；会诊科室的意见及执行情况；向家属交待病情变化的详细内容并要家属签字。体现其抢救的及时性、连续性，不许夸大或淡化抢救过程。 抢救记录 一般抢救记录： 病人住院期间突发意外或危重情况，医护人员对其实施的有效的抢救过程，每次抢救要注明具体时间（应具体到分钟）。 及时详细记录观察到的危重病人的病情变化、发作情况、演变、及分析；会诊意见及执行情况；相关检查结果；采取的抢救措施，效果及其缓解情况。 按抢救前病情变化的时间顺序，出现症状及生命体征变化，书写要体现其抢救的及时性、连续性。 要记录参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务。 抢救记录 临终抢救记录： 记录时间要具体到分钟，详细记录病人的生命体征变化，抢救方案的实施经过，抢救措施等记录要科学、严谨。 详细记录抢救全过程。 抢救持续时间，抢救结果及死亡时间，死亡时间要准确 。 参加抢救人员姓名、专业技术职称；指导抢救者姓名、专业技术职称。 死亡原因——死亡的直接原因 三级医师查房 三级医师查房的重要性和意义已被医务人员所接受和认可，它是集体劳动和智慧的成果，三级查房是临床医疗的重要活动，三级查房制是病历中重要记录。通过三级查房记录体现各级医师医疗技术水平、责任制度、各科协作配合情况、也体现医院管理制度落实。记录应客观，实事求是，以便总结经验教训，不断提高医疗质量。 三级医师查房 对全部责任病人做巡视查房，及时检查诊疗计划的落实情况，注意病人病情及思想情绪变化，治疗效果。 按规定书写主治医师的查房记录（病危至少每天一次，病重至少每两天一次，病情稳定至少每三天一次）。按规定书写主任医师的查房记录（每周至少一次），记录患者病情变化情况，分析其原因，所采取的处理措施及效果。 每天至少完成早晚查房各一次，如有重要的情况要记入病程记录中。 三级医师查房 主治医师查房： 首次查房应对病史、诊断及查体有无补充；病历书写是否规范进行审核检查，提出进一步的检查和诊疗计划，尽可能的确立诊断。 日常查房记录内容应包括对病情演变的分析，明确诊疗原则与措施，评价诊疗效果 三级医师查房 主治医师对患者应全面了解，特别对新住院病人，对已明确诊断，治疗措施有效者，病情稳定可做指导性分析或回顾性教学解说，做知识性、经验性总结。对危重疑难病例诊断不清，治疗不顺利者，可请示上级医师或专业组进行病例讨论或专题讲座。 要求对新住院病人４８小时内有首次查房记录，急危重患者随时有主治医师查房诊治记录。 三级医师查房 主任医师查房： 一般患者应在病人入院72小时内完成首次查房，危重者48小时内，特危重者例外。 解决科内诊断不清，治疗不顺利或急危重、疑难病者，或与专业组人员一起讨论。主持科内外会诊。 有教学意识，并体现当前国内外医学发展的新水平。 三级医师查房的作用 保证医疗质量 保证医疗安全 培养人才 体现出不同医师的岗位职责 医师本人也可以通过查房逐步学习、实践、积累临床知识和经验。 病例讨论 疑难病例讨论——对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录 术前讨论记录——因患者病情较重或手术难度较大以及探查术，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。 死亡病例讨论记录——在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。 手术病历记录 手术记录： 手术记录的书写者 手术记录不应遗漏重要步骤的描述 特殊置换物条形码粘贴 与麻醉记录的一致性 切忌涂改 手术病历记录 手术安全核查 麻前麻后访视记录 术者手术前看病人记录 手术清点记录 术后首次病程记录 出院记录/死亡记录 出院记录： 简述入院时病情 住院时诊断 住院治疗经过 /抢救经过具体、详细，时间记录要清楚、确切、完整 死亡原因 要明确其造成死亡的直接原因 最后诊断(死亡诊断) 出院时医嘱/家属拒绝抢救要记录清楚 病历中的各种告知与签字 入院记录中病史提供者签字 病人入院72小时病情告知的签字 签署授权委托书 各类告知与知情同意的签字 病人要求自动出院患者或家属签字 病危通知单 病历中各级医师签字 检验和检查报告单审核签字  病历书写基本规范   高质量的病历来源于高标准、严要求。 书写完整规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。 病历的质量是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。 病历质量要点 规范——符合卫生部《病历书写基本规范》 内涵质量——医疗质量与安全