病历书写规范-龙南妇幼保健院.ppt

例6：主诉：认知障碍、胸闷、大便不通10天。 入院诊断：老年性便秘，冠心病，老年性痴呆 现病史仅记录有关症状10天， 既往史“有高血压、冠心病十余年…有10多年便秘史”， 点评：现病史则应从十年前开始，而非十天， 例7. 主诉：右下肺癌，放化疗后5个月，气促3个月。 现病史：患者5月前出现痰中带血，到某医院门诊，经胸部CT扫描，确诊为“右下肺癌”...... 点评：CT为影像学检查，可以发现肿块性阴影，但无法确定为何种性质。确诊肺癌需要病理学依据。 例8. 反复咳嗽30年，气促8年，发作并发热2天。 现病史：患者自诉近30年来反复发作咳嗽......近2天来发热...起病以来，食欲下降，小便失禁，大便未解...... 点评：不是30年未解大便。凡病史中有多个时限，书写一般情况时，要说明时限；凡未说明时限，而笼统书写“起病以来、病后”时，乃指最长时限者。 例9.主诉：突起昏迷6小时 现病史：...近期饮食睡眠可。 入院诊断：脑出血 点 评：一般情况指本次发病后的情况，本例已昏迷，不可能进食，不存在睡眠情况，可以忽略。 例10.主诉：双侧腰痛5年余，加重伴少尿10天。 现病史：...近10天症状加重，伴有尿量减少，约200－300ml... 入院诊断： 1.双肾多发性结石并双肾积水 2.肾功能衰竭 点评：记录某些数量（尿、痰、出血量等）应该有时限，否则无法判断其正常、异常和异常的程度。 例11. 主诉：腹部肿块2个月 现病史：2个月前无明显诱因出现上腹疼痛…. 点评： 主诉的内容一般以症状为主诉，个别患者确无症状，仅有体征者才可以以体征为主诉。偶有既无症状又无体征时方可以病名为主诉。例如：“乳腺癌根治术后化疗”入院。 既往史错误举例 例1. 主诉：纳差、乏力40天，呕血、黑便10天 既往史：既往体健，10年前曾患“黄疸性肝炎”，经中药治疗，症状缓解... 入院诊断：1.肝炎后肝硬化 2.上消化道出血：食道胃底静脉曲张破裂 3.失血性贫血 点评：未记录肝炎的病因和分型，某些病因的肝炎可致肝硬化（如乙肝），某些则否。如果患者不能提供具体资料，也应该记录为病因、类型不明。 例2. 主诉：间断发作头昏10年，加重伴下肢水肿3天。 既往史：8年前起咳嗽、咳痰，气候变冷时哮喘发作...... 入院诊断：1.原发性高血压、心脏扩大、心功能Ⅱ级 2.慢性支气管炎（喘息型） 点评：1.喘息为一症状，哮喘为一诊断名，两者在发病机制、临床表现、治疗等方面完全不同。 2.主诉时限为10年，咳嗽等病史为8年，故不应写在既往史中。 临床医学家张孝骞教授： 写大病历的阶段至为重要，要通过它形成一种终身不改的习惯，即在诊务繁忙之中也能如条件反射般运用，在诊治病人过程中不遗漏任何要点。这种训练是短暂的，稍纵即逝，一旦落课，就无法再补，切勿等闲视之。 希望能以高度负责的敬业精神、以实事求是的科学态度，认真写好病历。 转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）。 转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。 转科记录2 转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。 阶段小结 阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。 阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。 交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。 在横格居中位置标明“阶段小结”小标题。 抢救记录 抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。 记录抢救时间应当具体到分钟。 有创诊疗操作记录 有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊